北京协和-贫血讲义

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1、贫血性疾病的诊断思路北京协和医院普内科陈嘉林方卫纲朱卫国病例1�女，65岁，北京人，家庭妇女�面色苍白、乏力2年�2006-12-25第一次入院病例1�2004年无诱因出现头晕、心慌、乏力，活动后（上三层楼）气短，家人发现患者面色苍白。�间断剑突下痛，伴腹胀、返酸，多在劳累、情绪激动时发作。�大便2-4次/日，成形，便色发黑。�无皮肤、粘膜出血点、淤斑。病例1�外院查血常规：WBC3.2×109/l，Hb83g/l，便OB（－）,SF6.6ng/ml。�胃镜示：糜烂性胃炎，十二指肠球炎，降段炎，胃窦组

2、织活检示慢性炎。�予信法丁、吗丁啉、中药及速力菲200mgbid治疗。�患者间断服药，上述症状无明显改善。监测血常规Hb82-102g/l,WBC2.3-4×109/l。病例1�2006-3起发现血HGB进行性下降（82-58g/l）；便OB（－）。�2次胃镜：未见出血。HP（－）。胃窦活检：慢性胃炎。病例1�2006-6外院，BM增生明显活跃，红系以中、晚幼红为主，可见异型红细胞，铁染色细胞内铁阳性率49％。�肠镜：结肠息肉。腹部BUS（－）。妇科BUS右附件偏囊性占位，盆腔积液。骨扫描未见骨转移。

3、�予升白胺、惠加强等及IVIG5g×5d治疗无明显效果。乏力，活动后气短加重（上一层楼），无心前区痛或夜间阵发性呼吸困难而来诊。病例1�既往史�2004-2诊为“甲减”，现优甲乐50ugqd维持。�2005年反复出现腮腺痛性肿大；2006-6查ANA1:2560（着丝点型）；腮腺动态显像：分泌及排泄延缓；唇腺活检：间质散在及大灶性淋巴细胞浸润，诊为“干燥综合征”。�饮食偏素，两年来体重下降5kg。病例1�贫血貌�左锁骨上可及小淋巴结约0.3*0.5cm大小，质软，活动可，无压痛�心、肺、腹未见明显异常

4、�外痔，肛门指检（－）病例1�入院诊断：�贫血（主要矛盾）�原因？�下一步该怎么办？�甲状腺功能低减�干燥综合征病例1�门诊血常规�WBC3.31×109/l，Hb48g/l，PLT239×109/l�MCV74.4fl（80-100）�MCH19.1pg（27-34）�MCHC257g/l（320-360）�RET2.5％�住院血常规�WBC1.86-1.48×109/l，N60.9％，Hb72-74g/l，PLT147-155×109/l�RET6.41％�网织红细胞生成指数1.95�RPI=网织

5、红细胞%×（Hbact/Hbexp）×0.5病例1�血涂片�红细胞大小不等，部分中心淡染区扩大�白细胞分类形态正常�可见大血小板�血清铁四项�SI30ug/dl（50-150）�TIBC508ug/dl（300-360）�TS6%（30-50）�SF3.6ng/ml（50-250）�叶酸、VB12：正常病例1�贫血的特征？�小细胞低色素性贫血�可能的疾病？�网织红细胞是升高的�那些可能性病例1�鉴别诊断：小细胞性贫血缺铁性贫血：缺铁性贫血�尿常规（－）�多次大便OB（－）�PT＋A正常�ESR18mm

6、/h�甲状腺功能�FT32.95pg/ml，FT40.91ng/dl，TSH11.071uIU/ml�ANAS1:1280，抗ENA（双扩散法）（－）�蛋白电泳、Ig、补体：正常�CA系列：正常�上消化道造影、结肠气钡双重造影：未见异常�ECHO�老年性主动脉瓣退行性变�左房大，左室舒张功能减低�极少量心包积液�腹部BUS�胆囊壁增厚�脾大�妇科BUS�宫腔少量积液，右附件3.9×2.9cm囊肿，盆腔少量积液�血清铁四项（口服铁剂）�SI30→36ug/dl（50-150）�TIBC508→337ug

7、/dl（300-360）�TS6%→11%（30-50）�SF3.6→27ng/ml（50-250）�骨髓像：无明显粒系生成障碍；骨髓铁染色：内铁：0型60%，I型10%，Ⅱ型30%；外铁（+）。�建议消化道内镜检查，家属及患者不同意。�数次便OB试验（—）。�缺铁性贫血：吸收不良？�给予维乐福（静脉铁剂）100mg静点。�血色素渐回升，RET6.71%。�血清铁四项�SI30→36→60ug/dl（50-150）�TIBC508→337→364ug/dl（300-360）�TS6%→11%→20（3

8、0-50）�SF3.6→27→54ng/ml（50-250）�2007-2-6出院，出院后继续静脉补铁及甲状腺素替代治疗。12天后停静脉铁改为速力菲及维生素C口服。�2007年3月初患者自觉活动后乏力、气短明显，上半层楼即需休息，夜间不能平卧。�大便4-6次/天，为黑色糊便，多次查便OB（-）。�双下肢水肿逐渐加重至大腿,晨轻暮重。�2007-3血：Hb50g/L，WBC2.98×109/l，。静脉输注红细胞4U，Hb未再出现血色素急剧下降。�2007-