侵袭性真菌病-沈毅弘(13)

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1、心之忧危若蹈虎尾，涉于春冰--深部真菌感染诊治体会浙江大学附属第一医院呼吸内科沈毅弘心之忧危若蹈虎尾，涉于春冰---《尚书》对未来的危险忧愁惧怕；或指从事某件事情小心谨慎，不敢稍有懈怠这些年的实践……•认识了一些真菌•看到了深部真菌感染的某些特征•学会了使用几种抗真菌药物•但是，更多的是“忧危”复习几个问题•常见肺真菌病临床表现及影像学特征•真菌病特殊实验室检测意义判读•气道分泌物真菌分离阳性的意义及临床对策•真菌治疗药物的选择及常用抗真菌药物的活性复习几个问题•常见肺真菌病临床表现及影像学特征•真菌病特殊实验室检测意义判读•气道分泌物真菌分离阳性的意义及临

2、床对策•真菌治疗药物的选择及常用抗真菌药物的活性侵袭性真菌病诊断存在困难•患者病情较危重，诊断紧迫性强•临床和影像表现大多缺乏特异性，并被其严重基础疾病或治疗药物等所掩盖与混淆。•患者常呈双重感染或混合感染，常规实验室检查很难揭示所有致病微生物。•条件致病性真菌常为体内常居菌，通常痰标本分离到此类真菌很难确定其是否为致病菌。•治疗选择余地小，诊断手段欠缺侵袭性真菌病的诊断分级与依据宿主临床微生物+因素特征+学证据确诊－临床诊断－拟诊－ProvenProbablePossible肺隐球菌病的宿主因素不明显10091我院2002.1－90802012.67062

3、604037153例经病理确5030254020诊的孤立性301020肺隐球菌病010免疫受损患者免疫健全患者0无基础有基础疾病疾病肺隐球菌病的临床表现•临床表现轻重程度差异极大无症状、体征取决于患者基础轻微的呼吸道症状：咳嗽免疫状态重症肺炎、急性呼吸衰竭脑膜炎/脑膜脑炎非免疫抑制宿主肺隐球菌病临床表现•多数表现为孤立性肺部病变•少数患者因播散性病变而出现相应症状（CNS）•孤立性肺隐球菌病临床症状多较轻微，且缺乏特异性30％患者无症状咳嗽（干咳）、胸痛、发热、气促、咯血•少数孤立性肺隐球菌病患者可表现为高热、呼吸困难、呼衰等类似重症肺炎样的临床

4、症状非免疫抑制宿主肺隐球菌病临床表现例数比例（%）我院2002.1－有症状64422012.6发热138.5咽痛10.7153例经病理确咳嗽4630胸闷、气促1711诊的孤立性痰中带血/咯血85.2胸痛149.2肺隐球菌病无症状8958非免疫抑制宿主肺隐球菌病的肺部影像（CT）表现•肺结节/肿块－最常见的表现多发边界清晰、轮廓光滑、直径多在5－30mm之间、分布以胸膜下、肺外带及肺下叶较常见多数结节和(或)肿块周边有磨玻璃样影－晕征少数可呈分叶状,一般无毛刺及血管束集中征以多发结节为主要表现的病灶在疾病进程中有融合成团的趋势非免疫抑制宿主肺隐球

5、菌病的肺部影像（CT）表现•其他发生率相对较低的表现实变：表现为双侧或单侧肺段或肺叶实变,病灶内可见支气管充气征空洞：厚壁空洞,洞壁光整胸腔积液纵隔/肺门淋巴结肿大多见于免疫抑制宿主间质性肺炎（粟粒小结节/网格结节）IPA（以COPD患者为例）的临床表现及影像学特征•不具有特异性强的临床特征•主要表现为抗生素治疗失败的肺炎同时呼吸困难症状加重（通常发生在呼吸系统症状初步缓解之后发作）、明显的气道痉挛（激素治疗无效）•发热（38.5％）、胸痛、咯血较血液系统疾病患者少见IPA（以COPD患者为例）的临床表现及影像学特征实变与结节IPA（以COPD患者

6、为例）的临床表现及影像学特征碶形实变与梗死IPA（以COPD患者为例）的临床表现及影像学特征新月征与坏死含气腔IPA（以COPD患者为例）的临床表现及影像学特征Halo征－少见IPA（以COPD患者为例）的临床表现及影像学特征•常见影像学特征沿气道分布（AWIA）多发病灶结节/肿块弥漫型实变、浸润空洞GGO肺毛霉菌病•首例毛霉菌病是Kurchenmeister于1855年报道：肺癌合并毛霉菌感染•除了曲霉病和念珠菌病，毛霉菌病是位列第三的侵袭性真菌感染•多数患者由于吸入空气中的孢子而感染。肺和鼻窦是最常见的感染部位肺毛霉菌病•多发生于免疫抑制宿主

7、：血液系统恶性疾病(白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤)，免疫抑制药物应用，糖尿病(I，Ⅱ型)伴或不伴酮症酸中毒，慢性肾功能不全，COPD，实体器官移植，骨髓移植及造血干细胞移植，严重烧伤，严重创伤，重度营养不良(儿童)，HIV及吸毒者肺毛霉菌病•急性或亚急性起病，表现非特异性肺炎•发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血•糖尿病患者更倾向于支气管的管腔内病变，可造成气道阻塞、肺不张•侵袭性—胸壁、隔膜、血管肺毛霉菌病•胸片初起为单侧或双侧支气管肺炎，迅速融合成大片实变，常有空洞形成。亦可见到单发或多性结节者。若有较大肺血管栓塞，则可见底部贴近胸膜的楔形阴影。•CT肺叶或

8、肺段的实变，也可表现为单个或多发性肺结节或肿块，上叶