《避免外科常见失误》

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1、避免急诊室的常见外科失误今日急得到一本书，看了看，觉得还是值得学习的，和大家分享其中的急诊科和ICU的相关章节，希望大家喜欢。书名《避免外科常见失误》，人民卫生出版社，主译：吴涛，原著：LISAMARCUCCIMICHAERLJ.MORITZHERBERTCHEN人民卫生出版社2007年8月第一版牢记腹主动脉瘤破裂三联症——低血压、腹部搏动性肿块和严重的腹痛或背痛LisaMarcucc诊断腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)破裂是真正意义上的外科急症之一。这种病情非常严重，据统计，50%-70%的腹主动脉瘤破裂患者无法存活

2、到进入急诊室。在美国，每年有将近15000人因腹主动脉瘤破裂而死亡。这种病情很常见，让每个外科实习医生都有机会处理至少一例这种患者。过去的30年间，因心肌梗死和脑卒中(stroke)导致的死亡人数显著下降，而腹主动脉瘤以及腹主动脉瘤破裂的发病率却明显上升。据统计10%的年龄超过70岁的男性患有腹主动脉瘤，而在部分老年化社会里，腹主动脉瘤有可能变得更常见。症状和体征及时诊断是提高患者生存机会的关键。腹主动脉瘤破裂的典型三联症是：低血压(hypotension)、腹部搏动性肿块和急性发作的严重腹痛或胁腹部疼痛。但是只有50%的腹主动脉瘤破裂患者表现为三联症。

3、最近的一篇综述认为83%的患者表现为腹部搏动性肿块，72%的患者表现为腹痛或背痛，48%的患者表现为低血压。另外，少于半数的腹主动脉瘤破裂患者具有诊断明确的腹主动脉瘤。其他的疰状和体征出现频率不一，包括：胁腹部或脐周瘀斑（分别称为Turner征或Cullen征）；胁腹部、腹股沟区、会阴部或睾丸疼痛；截瘫；急性的单侧股神经或闭孔神经的病变。更为复杂的临床表现是一些类似于内脏穿孔、肠系膜缺血和其他腹腔内出血病变的症状和体征。外科医生应该如何处理确诊为腹主动脉瘤破裂的患者呢？应该分为两种情况来处理患者：第一种情况，如果患者具有典型的包括低血压在内的三联症，不应

4、该作进一步的诊断性检查，要毫不迟疑的将患者送至手术室进行急诊开腹探查术。在送往手术室的途中应该极其迅速的完成以下步骤：处理要点：(1)开放两条大口径的外周静脉通路或置人大口径的中心静脉插管(2)应用晶体或胶体液进行液体复苏治疗，维持收缩压至lOOmmHg(3)在等待血型和交叉配血结果时先预约6个单位的O型非交叉配合的鲜血（4)和外科团队的高年资成员联系(5)放置导尿管当外科团队的其他成员到位或手术开始后，继续完成以下步骤：6)从颈部到脚趾为清醒的患者作好手术的准备进一步处理(7)交叉配血6到10个单位的浓缩红细胞(8)准备6个单位的血小板和新鲜冷冻血浆(

5、fresh-frozenplasma)(9)静脉应用抗生素(10)准备好自体输血装置(ll)升高周围房间的温度(12)使用加温装置对于出现腹部搏动性肿块和急性发作性腹痛或背痛，但是临床表现尚稳定的腹主动脉瘤破裂患者，在诊断和处理上会令人左右为难，此时可以按照第二种方案处理。在这种处理方案中，腹部超声检查和静脉增强CT（如果可能的话为首选）得到更为广泛的应用。CT检查诊断腹主动脉瘤破裂的准确性超过90%。典型的CT袁现包括血管内对比造影物质的外渗、后腹膜液体的积聚、腰大肌内的血肿或者肿块性病变、肾脏的腹侧移位以及主动脉壁边缘模糊等。与CT相比，超声检查易于

6、在急诊室床旁进行，但是要求操作者具有经验，同时最适于发现外渗比较大的破裂。在进行这些检查时，外科医生的密切观寨是极为重要的，应监测患者临床病情的变化。一旦出现病情恶化，应该立即停止各种影像学检查，迅速将患者送至手术室。最后需要注意的是：如果是住院医生接诊和评估的患者，只要有丝毫诊断为腹主动脉破裂的考虑，就应该通知高年资主治医师“急性肠系膜上动脉栓塞”的诊疗失误。症状和体征：“急性肠系膜上动脉栓塞”最常见的症状是严重的难以忍受的腹痛，对麻醉剂常不见效，恶心呕吐、腹泻便秘可轻可重，可有可无。疾病早期腹部检查无阳性体征，表现为典型的病症不符。X线平片没有特征性

7、改变，易误诊为肠痉挛、急性胰腺炎、急性肠梗阻、重症阑尾炎、肠扭转、卵巢囊肿扭转等疾病。早期诊断的三联症——“剧烈而没有体征的上腹和脐周疼痛”，“器质性和并发室颤的心脏病”、“胃肠道排空障碍表现”。病情的急性演变：急性肠系膜上动脉栓塞的恶性后果是肠坏死，其演变的速度与血管栓塞的程度和范围大小有密切关系。在病程的后期（发病6~12h后）患者可出现麻痹梗阻，表现为腹部持续性难以控制的疼痛，腹胀、腹肌紧张、明显压痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身反应。实验室检查如白细胞进行性增高和代谢性酸中毒时提示本病存在。疾病的诊断：对高度可疑的病例可进行肠系膜上动脉造

8、影，有助于早期诊断，而且同时通过肠系膜上动脉内置管给予溶栓。多普勒超声和CTA等