2012年aasld肝硬化腹水诊疗指南之肝肾综合征诊疗内容解读

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1、guide.medlive.cn万方数据·282·蝤废凼型盘盍至Q!堡生兰旦筮!!鲞箜垒翅』￡!i望!坠!!望丛塑：垒西!兰Q!垒：!!!：!!：盟!：兰2012年AASLD肝硬化腹水诊疗指南之肝肾综合征诊疗内容解读张仁雯徐小元[关键词]肝硬化腹水；肝肾综合征美国肝病研究学会(theAmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases，AASLD)于2013年2月在Hepatology上发布了2012年肝硬化腹水诊疗指南的更新，与2009年AASLD指南关于肝

2、肾综合征(HRS)的诊疗内容比较，有以下3方面的更新：(1)治疗：新的指南中，缩血管药物例如特利加压素取代了传统治疗药物多巴胺，成为HRS新的治疗热点；(2)预防：明确HRS预防的重要性，需防治结合；(3)诊断：新的生物标记物(尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白，uNGAL)的使用，可以协助肝肾综合征诊断。一、关于诊断2007年国际腹水俱乐部(IAC)提出肝硬化患者HRS的6条诊断标准⋯：(1)肝硬化伴有腹水；(2)血清肌酐>1．5nag／dL；(3)至少停用利尿剂2天并且白蛋白扩容(白蛋白推荐剂

3、量为每天1S／kg，最大剂量可达每天100g)后血清肌酐无改善(下降到1．5ms／dL或更低)；(4)无休克；(5)目前或近期无肾毒性药物使用史；(6)无器质性肾脏疾病如尿蛋白>500mg／d、镜下血尿(每高倍镜视野中红细胞>50个)和(或)异常的肾脏超声改变。2010年欧洲肝病协会(EASL)旧。与2012年AASLD肝硬化腹水诊疗指南po(以下简称为EASL指南与AASLD指南)中HRS诊断标准与2007年基本一致。但对于国人来说，正常的临床工作中HRS患者白蛋白的使用剂量偏小，一般为20—4

4、0g／d，与指南中的剂量标准存在差异。另外2012年AASLD指南将既往研究排除的细菌感染的患者纳入研究之列。HRS的诊断是排除性诊断，只有排除了已知病因的器质性。肾功能衰竭的功能性肾衰才能诊断为HRS。有研究报道H1肝硬化患者中只有一小部分合并氮质血症的患者是HRS。HRS一般分为两型，I型是快速进展性的。肾脏功能降低，定义为2周内最初的血清肌酐倍增>2．5mS／dl或是最初24小时肌酐清除率下降50％至<20ml／min；II型是相对进展缓慢的。肾脏功能损伤，但却是肝硬化患者HRS死亡的最主要

5、原因。对于不同类型的HRS，其治疗方案存在差异。新的生物标记物的应用为更好地明确HRS诊断提供了帮DOI：10．3969／j．issn．1001-9057．2014．04．024基金项目：国家“十二五”重大科技专项(2012zxl0002003删)4．003)；北京市科委科技计划重大项目(D121100003912003)作者单位：100034北京大学第一医院感染疾病科通讯作者：徐小元，E—mail：yangpin@public3．bta．net．cn·继续教育园地·助。其中uNGAL的检测优于其

6、他3项指标(肝脂肪酸结合蛋白、白细胞介素一18、肾脏损伤分子1)”1。uNGAL在正常人群和肾前性氮质血症患者中均为20ng／ml，慢性肾脏疾病为50ns／ml，HRS为105ns／m!，急性肾损伤为325ns／ml。这个检测一度在美国十分便捷，但最近该产品制造商已停止生产。因而该生物标记物的推广使用无法进行。对于其在协助HRS诊断方面的价值有待进一步商榷。HRS存在一定的组织学损害，即球管反流。2010年EASL指南与2012年AASLD指南均将肾脏活检作为明确诊断的一项重要检测手段，然而201

7、2年AASLD指南对于活检的必要性进行了弱化，指出新的生物标记物的使用可能减少活检的必要性。二、关于预防细菌感染的发生，尤其是自发性细菌性腹膜炎(SBP)，是HRS发生最重要的危险因素。2010年EASL指南与2012年AASLD指南均指出，白蛋白输注联合抗生素的使用治疗SBP可以减少发展为HRS的风险并改善生存率。为了预防SBP发生，需要控制由于喹诺酮类抗生素及广谱抗生素的普遍使用引起的多重耐药菌株。这种耐药菌株引起的感染通常与高死亡率密切相关，并且可能会影响到移植术后的护理。因此2012年AA

8、SLD指南推荐，为了将耐药菌株出现率降到最低，应该谨慎地限制SBP预防性治疗抗生素的使用，限制抗生素治疗时间，尽量选用敏感菌的窄谱抗生素。此外，己酮可可碱在肝硬化、腹水及肌酐清除率在40～80ml／min的患者预防HRS发生方面效果优于安慰剂¨o；而且己酮可可碱在重度酒精性肝炎患者中也可以预防HRS发生并改善其生存率。2012年AASLD指南强调预防HRS的重要性，不再一味地追求最优化的治疗，而是采取预防与治疗相结合的方法，从而最大程度减轻患者的痛苦。三、关于治疗血液透析常用来控制