结核性脑膜炎临床和实验室诊断现状与新进展

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1、万方数据·706·生堡擅经型苤圭!!!!生!!旦箜堑鲞笙!!塑鱼!也』盟!!竺!：Q!!!!!!!!!!：!!!：堑：型!：!!结核性脑膜炎临床和实验室诊断现状与新进展王婷冯国栋赵雁林赵钢由于耐药结核菌株的出现、HIV的流行、免疫抑制剂的广泛应用等综合因素，使全球结核病每年新增约900万例。1J，每年有170万例结核病患者死亡。2。。中国有超过450万例结核病患者，位居世界第二口J。截至2011年，耐多药结核病已有31万例，全世界约有200万人潜伏感染并可能复发HJ。结核病的诊断也由鉴别是否为结核分枝杆菌(mycobacteriumtube

2、rculosis，Mtb)的问题上升到了鉴别是否为耐药Mtb或潜伏Mtb感染的问题。结核性脑膜炎(tuberculousmeningitis，TBM)是由Mtb感染引起的非化脓细菌性脑膜炎‘5J，在肺外结核中诊断难度、病死率、致残率均最高。61；儿童TBM占同年龄段结核病患者的20％一45％，而成年TBM只占到2．9％～5．9％L6j。由于TBM患者早期临床表现、脑脊液变化、影像学均不典型，临床上可收集用于检测的脑脊液量有限，再加上Mtb为胞内寄生菌，使得很多用于诊断TBM的方法敏感度低，特异度不高，易误诊、漏诊，目前尚未有一种方法可完全解

3、决TBM诊断的问题‘7j。我们就这些方法在临床和实验室诊断TBM过程中的应用现状与新进展进行综述。一、临床诊断1．临床诊断现状：据2009年国际TBM临床诊断标准，当患者出现头痛、易激惹、呕吐、发热、颈项强直、癫痫、局部神经损害表现、意识改变、昏睡等1项或多项脑膜炎症状时，即应进行临床结核性脑膜炎评分(casedefinition)。8o。该评分系统的优点是可对临床非确诊TBM患者进行定量评估，从而便于观察诊断效率、治疗效果和预后判读，但缺乏特异性，只能作为参考诊断。需要注意的是，近年由于抗生素和激素的滥用，使一些TBM患者未得到正规抗结核

4、治疗，病情就有所缓解一o。部分TBM患者脑脊液内检测到耐多药Mtb，经经典抗结核治疗疗效不佳，使“治疗反应性”无法真实地反映患者的状态一o。2．常规脑脊液检查：虽然TBM患者脑脊液常规与生化改变约有1／3不典型，不能作为确诊标准，但仍有重要价D01：10．3760／cma．J．issn．1006-7876．2013．10．014基金项目：国家科技重大专项基金资助项目(2008ZXl0003)作者单位：710032西安，第四军医大学西京医院神经内科(王婷、冯国栋、赵钢)；中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心(赵雁林)通信作者：赵钢，Emai

5、l：zhaogang@fmmu．edu．cn．综述．值’1⋯。多数TBM患者腰椎穿刺脑脊液压力增高，达200—400mmH，0(1．8—3．6kPa，1mmH，O=0．0098kPa)；脑脊液外观多为无色透明，混浊或出现薄膜已不常见；细胞数多在(50～500)×10“／L，也有报道细胞数正常(<10×10“／L)或显著增高(>1000×10“／L)的患者脑脊液中可检测到抗酸杆菌。1⋯。早期脑脊液主要表现为中性粒细胞明显增高，恢复期主要以淋巴细胞为主。蛋白含量多在1—3g／L，60％以上患者葡萄糖低于正常。3．影像学检查：TBM影像学无特征性

6、，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚以及脑结核瘤等多种形式，可累及脑膜表面、脑脊液间隙、血管和神经结构。早期头部CT可显示其病变部位和范围，主要病变为渗出性，可见软脑膜强化。后期可有阻塞性脑积水征象。头颅MRI较CT更为敏感，尤其是当病变仅累及脑干或者脑膜的时候。当常规头颅MRI检查未见明显异常时，仍应选择更为特殊的磁共振序列进行检查，如MRA、弥散加权成像、对比增强T．加权成像、矢状位T：加权成像、冠状液体反转衰减恢复序列成像等。此外，TBM患者合并颅外结核的比例高达30％一60％，对疑似TBM患者应常规行胸部平片或cT筛查。。“。二、病原学直

7、接检查TBM的确诊依赖于对Mtb的病原学检查，根据检测Mtb本身还是其组成成分可以分为直接病原学检查和间接病原学检查。据最新国际TBM诊断标准。8J，脑脊液中镜检到抗酸杆菌、分离培养到Mtb或PCR法检测到Mtb均可作为临床确诊TBM的依据。但由于TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核尤其是肺结核，探索提高病原学诊断效率在TBM诊断中最有意义。1．抗酸杆菌涂片、染色、镜检：涂片抗酸染色是诊断Mtb的主要方法，除了直接涂片法，还可用离心浓缩法和漂浮集菌涂片法。”』。抗酸染色中传统萋尼染色法(Ziehl—Neelsenstain

8、)应用最普遍，但因患者脑脊液中Mtb浓度低，通常认为只有脑脊液Mtb数量超过1000×10。／L时才能检测到，敏感度低，各实验室报告从0—87％不等。21。反复腰椎穿刺脑脊液检查