住院诊疗管理系统与持续改进.doc

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1、.住院诊疗管理与持续改进评审标准评价要点4.5.1由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规的服务。CBA4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。【C】1.有对患者病情评估管理制度、操作规与程序，至少包括：患者病情评估的重点围、评估人及资质、评估标准与容、时限要求、记录文件格式等。√2.实施评估的医务人员具备法定资质。√3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。√【B】符合“C”，并1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。√：2.职能部门对上述工作履

2、行监管职责。×原因：需职能部门执行并监管【A】符合“B”，并持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。×原因：需完善改进方案制定4.5.2应用疾病诊疗规和药物临床应用指南，规临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。CBA4.5.2.1【C】1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。√Word专业资料.按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规、药物临床应用指南、临床路径，规诊疗行为。2.规临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。√3.对医务人员

3、进行相关培训与教育。√【B】符合“C”，并职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。×原因：需职能部门执行并监管【A】符合“B”，并1.重点病种质量控制有效。×原因：需职能部门执行并监管2.诊疗行为规，医疗质量持续改进。×原因：需进一步完善改进方案4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。√2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认

4、可。√3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。√【B】符合“C”，并有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。×原因：没有进行【A】符合“B”，并临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。×原因：需进一步完善改进方案Word专业资料.4.5.2.3规使用与管理抗菌药物。【C】1.有规使用与管理抗菌药物的相关制度。√2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规。√3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权

5、。√4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。√【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。√【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理围，符合相关规定。√2.医院信息系统支持抗菌药物管理。√4.5.2.4规使用与管理肠道外营养疗法。（可选）【C】1.有肠道外营养疗法的规或指南。×原因：我科未开展2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规要求。×原因：我科未开展3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核

6、合格的注册护士配制。×原因：我科未开展【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。×原因：我科未开展Word专业资料.【A】符合“B”，并1.持续改进措施有效。×原因：我科未开展2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。×原因：我科未开展4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规。【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规，方便查询。√2.有评价用药情况的记录。√3.按照规与程序使用激素类药物及血液制剂。√【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。√【A】符合“B”，并1

7、.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。√2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。√4.5.3由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。√2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。√4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。√Word

8、专业资料.【B】符合“C”，并1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。√2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。√【A】符合“B”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。×原因：需进一步完善改进方案4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。【C】1