住院诊疗管理与持续改进

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1、住院诊疗管理与持续改进4.5.6科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。【C】1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。【B】符合“C

2、”，并根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。【C】1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。【B】符合“C”，并1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。2.职能部门履

3、行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。【A】符合“B”，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设,合理配臵和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合“B”，并平均住院日达到卫生行政部门设定的控制

4、目标。4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。【C】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3.有职能部门监管。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4.5.7对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。4.5.7.1新生儿病室符合规范。【C】1.新生儿室建筑布局符合院感要求，做到洁污区域分开，功能

5、流程合理。2.新生儿病室床位数满足患者医疗救治的需要，符合相关规范，做到一床一患。3.新生儿病室设备设施符合相关要求，至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备，配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用的无创呼吸机。【B】符合“C”，并新生儿病室设施、设备定检查保养，保持性能良好。【A】符合“B”，并新生儿室建设与管理符合规范要求，满足诊疗需要。4.5.7.2医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。【C】1.医师人数与床位数之比应当为0.3∶1以上。2.由

6、具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任负责人。3.护士人数与床位数之比应当为0.6∶1以上。4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任负责人。【B】符合“C”，并人员梯队结构合理。【A】符合“B”，并有人员应急调配机制，满足临床应急需求。4.5.7.3新生儿室感染管理符合规范。【C】1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程，并落实。4.严格执行手卫生规范和无菌操作技术。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干

7、手物品，洗手设施应当为非手触式。【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并持续改进有效果。4.5.8应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。【C】1.执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”，（肺癌、肝癌、宫颈癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、胃癌、胰腺癌）有配套执行制度与流程。2.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可