更新版血液透析血管通路临床实践指南解读

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1、万方数据主国查速渔化星QQ璺生§且箍垦鲞簋鱼翅￡hin￡陂J衄I赶BlQQd嘶丘c越i如。血啦j乙如螋j蛆‘8．蛳。331‘·指南解读·更新版血液透析血管通路临床实践指南解读叶朝阳戴兵中图分类号：R318．16文献标识码：A血液透析血管通路并发症不仅是血液透析患者的一个主要发病原因，而且是终末期肾病(ESRD)患者系统治疗的一项主要开支。美国肾脏数据系统(USRDS)估计每个有风险的患者每年因透析管路发病导致的费用接近8000美元。保守的估计，这个数字相当每个血液透析患者总耗费的17％。因透析管路相关的疾病住院占ESRD患者住院总天数的25％，住院费用则达总住院费用的50％。医

2、疗机构在计划患者人均费用时，估计约有i／3的ESRD总费用被用于血液透析血管通路的建立和维护。因此，对ESRD项目而言，血管通路的维护不仅是保持大量瘘管的血流量，而且是一个患者发病的主要原因，应倍受关注。1997年，美国肾脏病基金会制定了透析质量控制的临床实践指南(DOQI)，其中血管通路的指南共六大部分38条，内容包括：①血管通路建立前患者的评估；②监测和维护；⑨感染并发症的预防；④并发症的处理：干预的时机；⑤并发症处理：治疗并发症的最佳方法；⑥医护标准的质量。2000年补充和更改为肾脏疾病质量控制的临床实践指南(NKF-KDOQI)，对其中的部分内容作了修改和补充，此后，血

3、管通路指南的实践敦促了美国提出“FistulaFirstBreakthroughInitiative(FFBI)”计划，并提出到2009年底，自体内瘘制作使用达到65％以上。第一次修改的血管通路指南总体框架和条目无变化，在以后的许多临床实践研究和对瘘管失功的监测的实用性存在一定难度，2006年对指南重新进行较大的第二次修订，以便更加适用于临床。2006年更新的血管通路实践指南分为三大部分，即临床实践指南(CPG)、临床实践的建议(CPR)和通路研究建议。第一部分是具有明确临床循证医学证据的实践指南，该部分包括8项CPG如下，①制作永久血液透析通路的患者准备，②血管通路的选择与制

4、作，③自体内瘘和移植血管通路的穿刺以及导管和带皮下埋置盒(Port)导管的使用；④血管通路失功的检查、监测和诊断性试验⑤自体内瘘并发症的处理⑥移植内瘘并发症的处理⑦留置导管和皮下埋置盒并发症的防渝⑧临床结果的目标。第二部分是相对于上述八个CPG中的①一⑤，⑦一⑧的7项建议；第三部分对血管通路研究的方向、研究方法、观察指标以及质量控制等作了指导。第一和第二部分内容的亚项数量和原来指南的38条基本接近。可以看出，新修改指南更加明确、补充了一些新内容，更改了一些参数，提出了一些新建议。当然，上述指南制定的基础是国外的文献，主要针对美国临床上存在自体内瘘制作过少，人造血管搭桥使用过多，

5、医保费用太高。况且他们FFBI的计划到2009年底目标才达到自体内瘘65％以上，这在欧洲、日本以及我们国家都是早已达到的要求。因此，我们总体上需要参照KDOQI的实践指南，具体情况还需要具体分析，找出适合我们国情、适合本单位情况和医生特长的技术方法，保证患者利益、最大限度减少并发症和医疗费用。本文主要解读第一部分。第一部分血管通路临床实践指南(CPG)CPGl制作永久血液透析通路的患者准备适当的计划有助于患者在合适的时机采用永久性动静脉内瘘开始透析治疗。CPGI．1对CKD4期的患者，应当告知肾脏替代治疗的方式，以便及时转诊到合适的治疗模式，必要时制作永久性透析通路(A)。CP

6、GI．2对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的前臂和上臂静脉应当不要做静脉穿刺、静脉插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管(PICC)(B)。CPGI．3患者在开始透析时具有功能良好的永久性内瘘(B)CPGl．3．1预计开始透析前至少6个月制作内瘘，这作者单位：200003上海，第二军医大学长征医院肾内科全军肾病研究所万方数据·332·主垦鱼邃登丝2QQ鱼堡鱼旦箍璺鲞筮鱼塑啦s￡IQumalQ￡Bl凶d叫自cali∞，且1n金12■蚀k№L墨脚样有助于评价或修复内瘘以便确保有功能的内瘘适支持性材料与普通人造血管移植有什么差异(A)。合开始透析。虽然既往多采用聚四氟

7、乙烯(PTFE)材料血管，其他CPGl．3．2移植血管内瘘在大多数情况下，至少在材料(如聚脲乙烷一Pu)和生物导管(牛血管)近来观察预计开始透析前3～6周制作，尽管有些新的移植材结果相似(B)。在内瘘制作后患者上肢肿胀无法因上料可以在手术后可以立即穿刺。肢情况解释、或者持续2周以上，应当采用血管成像CPGl．4制作血管通路前需要对患者情况进行评估，评价，或其他非造影性检查评估中央静脉(B)。包括病史和体检，上肢动脉和静脉的多谱乐超声检CPG2．4导管和皮下埋置盒装置带涤纶套隧道导管查，尤其是