焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案

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1、焦作市新型农村合作医疗统筹补偿方案（2011年）焦作市五官医院一、基本原则（一）坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。新增财政补助资金主要用于大病统筹，也可适当用于小额医疗费用补助。（二）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。既要将合作医疗基金最大程度地用到参合人员身上，又要避免出现基金透支，确保基金安全。（三）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理分流病人，引导病人到基层医疗机构就诊。（四）保持政策的稳定性和连续性。统筹补偿方案的调整应从新的年度开始执行，原则上年度内不再进行调整，确保在一个运行年度内参合人员公平享受新农合政策。二、补偿方案（

2、一）规范基金使用合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金(家庭账户基金)和风险基金，不再单独设立其他基金。各县市、城区合管办应明确新农合基金分配比例。原则上，门诊统筹基金（含家庭账户基金）分配比例不应超过基金总额的25%，大病统筹基金分配比例不应低于基金总额的75%。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。（二）明确基金补偿范围新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:1、应当由公共卫生负担的；2、应当从工伤保险基金中支付的；3、应当由第三

3、人负担的；4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；5、在境外就医的；6、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。（三）全面推行门诊统筹随着新农合筹资水平的提高，为提高新农合基金使用效益，各县市、城区合管办要在重点保障大病的前提下，积极向门诊小病延伸，全面推行门诊统筹，扩大新农合受益面。实行大病统筹加门诊家庭账户的地区，可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户，并从财政补助资金中拿出10-15元，在乡级全面开展门诊统筹。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，首先扣减家庭账户余额，家庭账户余额扣减为零后，门诊费用按照不低于40%的比例进行补偿，年

4、度个人门诊统筹封顶线为50元，可在家庭成员内调剂使用。乡级门诊统筹资金实行总额预算控制，包干使用，超支由乡级定点医疗机构负担。具体实施办法由各统筹地区制定。目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区，可继续实施原补偿模式。（四）规范住院补偿1、设置全市统一的起付线和封顶线。在定点医疗机构住院纳入补偿范围的住院费用起付线，乡级为100元、县级400元、市级1000元（省级及省外1500元）。参合农民每住院一次计算一次起付线。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到10万元。14周岁以下儿童（含14周岁）住院的，补偿起付线在规定的同级

5、定点医疗机构补偿起付线基础上降低50％。2、科学设定补偿比例。为合理引导病人到基层医疗机构就医，切实减轻大病患者医疗费用负担，对住院医疗费用实行分级分段补偿，适当提高大额住院医疗费用和基层医疗机构住院补偿比例，政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。具体比例如下：医疗机构级别纳入补偿范围的住院医疗费用补偿比例乡级100元＜医疗费用≤500元部分60%500元＜医疗费用≤1500元部分75%医疗费用＞1500元部分80%县级400元＜医疗费用≤1000元部分60%1000元＜医疗费用≤5000元部分65%医疗费用＞5000元部分70%市级1000元＜医疗费用≤10000元部分55

6、%10000元＜医疗费用≤20000元部分65%医疗费用＞20000元部分70%省级及省外1500元＜医疗费用≤20000元部分45%20000元＜医疗费用≤30000元部分55%医疗费用＞30000元部分65%3、实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按照相应规定进行补偿，不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。4、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的，均可享受合作医疗补偿，属省、市级医疗机构的，分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准，属县、乡级医疗机构的，执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿标准。省级定点医疗机构同时与

7、所驻省辖市新农合管理部门签订新农合服务协议的，可按照协议规定对所驻省辖市参合人员执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。统筹地区外设农民工定点医疗机构的，执行新农合服务协议规定的补偿标准。5、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物，乡镇卫生院使用《国家基本药物目录•基层部分》和《河南省基本药物增补目录（2010年版）》内的药品补偿比例应比非基本药物提高10个百分点。6、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住