2018年医院感染管理质量与持续改进方案.doc

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1、.Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse蚇2018年医院感染管理质量与持续改进方案肅为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。薂一、医院感染管理方

2、针衿以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。螈二、医院感染防控质量管理目标ll膄医院感染现患率≤8%；ll羁医院感染现患调查实查率≥96%；ll虿医院感染漏报率≤15%；ll薅医疗器械消毒灭菌合格率100%；ll蒆医护人员参加院感知识培训率≥95%;ll莁手卫生依从性≥80%；正确率≥95%；word专业资料.ll莀重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%；ll薇全院使用中的消毒剂合格率100%；ll薄使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%；肄三、医院感染管理组织结构膀医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图蚈螃医院感染管理委员会（三级）薃

3、（院领导、各职能科室和临床科室负责人）医院感染管理三级组织结构袀蒆肅word专业资料.羃蚁医院感染管理办公室（二级）蒇（院感科）膃莂莁医院感染管理质控小组（一级）薈（科主任　护士长　质控医生　质控护士）薆螂膂（一）医院感染管理委员会成员如下：莆主任：王爱民蚄副主任：成杰麦松江继鸿芁委员：文顺柴文豪党卫红献国田永强崔保星黄河艳春秀素珍英莉娜万利温会申王萌萌郭振敏司丽军明丽娜田万芹黄汇丽乔继红美玲艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟薈（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：蒇科长：侯凤娟word专业资料.螃（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组蚀医院感染管理一级质控人员（

4、共60人）莈科室蒈组长膅副组长莄质控员聿一科芆崔保星芃冯爱军、黄汇丽螃宋艳芳、靖雯衿二科莇黄河艳蚆冯爱军、田万芹膂付克喜、高淑萍蕿外科荿(含门诊)螄柴文豪蚂丽娜芀龚必雄、袁永亮、齐、膆余海楠、阳膆妇科肁素珍肀乔纪红芇王鹏娟、王琰芅妇科门诊蒁梅秀螁王艳萍艿莃骨伤科膄献国薁艳炜肆路爱芬、丁艳琴、郭长旭、姣姣芁word专业资料.螆检验科薃莉娜膇秦洁袄手术室肃英螈樊媛媛艿宋玉佩芆功能科蒂司丽蒈郝晓慧肆孟素娟莅放射科袁郭振敏芈肈洋蒃皮肤科莁发林罿腿郝梦君、静袅耳鼻喉科螀邱俊文蝿倩羆羄输液大厅蒄美玲蒀羈园园莆供应室秋群药剂科王萌萌领弟行政部温会申王顺华胃镜室王武星美玲万利、倩口腔科门

5、诊贾树玉军明体检中心夏艳丽树雷、王海峰1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2word专业资料.、医院感染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。四、各级质控组织职责（一）医院感染管理委员会职责：1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规、标准，制定全医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建等建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流

6、程进行审查并提出意见。3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科工作职责：1.对有关预防和控制

7、医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。3.对医院感染状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7.对医院感染突发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9.参与抗菌药物临床应用