2018年医院感染管理质量与持续改进方案

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1、2018年医院感染管理质量与持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。二、医院感染防控质量管理目标

2、l医院感染现患率≤8%；l医院感染现患调查实查率≥96%；l医院感染漏报率≤15%；l医疗器械消毒灭菌合格率100%；l医护人员参加院感知识培训率≥95%;l手卫生依从性≥80%；正确率≥95%；l重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%；l全院使用中的消毒剂合格率100%；l使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%；三、医院感染管理组织结构医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图医院感染管理委员会（三级）（院领导、各职能科室和临床科室负责人）医院感染管理三级组织结构医院感染管理办公室（二级）（院感科）医院感染管理质控小组（一级

3、）（科主任　护士长　质控医生　质控护士）（一）医院感染管理委员会成员如下：主任：王爱民副主任：胡成杰麦松江孙继鸿委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟（二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科：科长：侯凤娟（三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组医院感染管理一级质控人员名单（共60人）科室组长副组长质控员内一科崔保星冯爱军、黄汇丽宋艳芳、张靖雯内二科黄河艳冯爱军、田万芹付克喜、高淑萍外科(含门诊)柴文豪张丽娜龚

4、必雄、袁永亮、郑齐、余海楠、李阳妇科李素珍乔纪红王鹏娟、王琰妇科门诊赵梅秀王艳萍骨伤科李献国李艳炜路爱芬、丁艳琴、郭长旭、张姣姣检验科张莉娜秦洁手术室陈英樊媛媛宋玉佩功能科司丽郝晓慧孟素娟放射科郭振敏刘洋皮肤科张发林郝梦君、胡静耳鼻喉科邱俊文李倩输液大厅尹美玲胡园园供应室刘秋群药剂科王萌萌刘领弟行政部温会申王顺华胃镜室王武星尹美玲刘万利、赵倩口腔科门诊贾树玉杨军明体检中心夏艳丽赵树雷、王海峰1、医院感染管理委员会，法人代表为第一责任人；2、医院感染管理科负责医院感染日常管理、质量控制、技术指导并监督改进措施的实施与落实.3、临床质控小组：组

5、长由科主任或科室负责人担任，为科室医院感染管理第一责任人。四、各级质控组织职责（一）医院感染管理委员会职责：1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建等建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。1.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。2.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的

6、干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。3.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。4.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。5.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。6.其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科工作职责：1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施并指导实施。3.对医院感染状况进

7、行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者院领导报告。4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。7.对医院感染突发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。11.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）科室医院感染管

8、理小组职责1．在医院感染管理科专职人员的业务指导下，负责本科室医院感染管理与监控工作。2.负责本科室各类人员预防和控制医院感染、职业防护的培训与宣教工作。3.认真填写《医院感染管