偏头痛的急性治疗—曲坦类药物.pdf

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1、欧立停2011版中国偏头痛诊断治疗指南首选用药（A级推荐，Ⅰ级证据）美国头痛联盟（USHC）《偏头痛循证指南》（2000）Ⅰ级推荐欧洲神经病协会联盟（EFNS）《偏头痛药物治疗指南》Ⅰ级推荐欧立停苯甲酸利扎曲普坦片高选择5-HT1B∕1D受体激动剂•偏头痛是一种反复发作的慢性脑血管病，严重影响患者生活及工作，已被世界卫生组织（WHO）看作是，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重的致残的慢性疾病。偏头痛症状•如果症状没有自行消失，又没能及时服药，很快就会感到一阵阵来势凶猛的头痛，额头像是受了猛烈击打，•急性头痛时，药物的过

2、度使用（MO）是导致偏头痛慢性转化的重要且可干预的危险因素[过度使用性头痛，MOH]。偏头痛机制之一•中脑导水管周围灰质(periaqueductalgray,PAG)是中枢内源性镇痛系统的核心部位，它通过下行抑制通路对痛觉传入冲动进行调节，富含5-HT能神经元的中缝背核是PAG下行抑制的主要中续站，而5-HT是中枢内源性镇痛系统的主要神经递质。•研究证明，在正常情况下，PAG具有抑制三叉神经血管系统的痛觉传入发挥镇痛的功能，当PAG功能异常时，PAG不能有效抑制三叉神经血管系统伤害性刺激信息的上传而导致传入冲

3、动增加，最终出现头痛。偏头痛诱因皮层功能异常脑干特定神经元功能异常先兆皮层扩散性抑制三叉神经血管系统激活偏头痛神经源性炎症中枢致敏偏头痛重要的神经递质——5-HT•5-HT是偏头痛重要的神经递质，三叉神经血管系统突触前纤维及突触后血管壁上都有5-HT受体的表达。•5-HT在偏头痛的发作过程中对血管的舒缩功能起到关键的作用，发作初始由于精神紧张、饥饿或摄食高酪胺含量食物，5-HT过多可引起血管收缩而出现视觉、感觉异常等先兆。如5-HT含量下降，使血管扩张而出现头痛。5-HT受体亚型•5-HT受体根据功能。结构和信

4、号传导特性分为7大家族（共14种亚型）：•5-HT1（5-HT1A、5-HT1B、5-HT1D、5-HT1E、5-HT1F)•5-HT2(5-HT2A、5-HT2B、5-HT2C)•5-HT3•5-HT4•5-HT5(5-HT5A、5-HT5B)选择性的5-HT1B/1D/1F受体激动剂•曲坦类药物为选择性的5-HT1B/1D/1F受体激动剂，能有效控制偏头痛的急性发作，此类药物已成为治疗偏头痛急性发作最有效的一线药物。曲坦类药物治疗偏头痛的作用机制•激动颅内血管上的5-HT1b受体引起血管收缩，主要是脑膜中动

5、脉的收缩；•激动三叉神经纤维末梢突触前膜上的5-HT1d/1f受体，抑制神经源性炎症反应，包括抑制CGRP、SP等血管活性肽的释放及抑制血浆蛋白渗出；•作用于脑干的5-HT1b/1d/1f受体，抑制中枢伤害性感受神经元的兴奋，阻止痛觉信号从血管传导到脑干的二级感觉神经元。偏头痛治疗药物的选择策略（猜猜看，哪个方案较好？）阶梯式治疗分层治疗多次发作的阶梯式治疗轻度发作：乙酰水杨酸（ASA)第1~3次发作：乙酰水杨酸（ASA）第4~6次发作：曲坦类药物单次发作期间的阶梯式治疗每次发作：乙酰水杨酸重度发作：曲坦类药物

6、必要时：曲坦类药物阶梯式治疗和分层治疗的疗效比较（DISC研究）头痛消失多次发作的阶梯式治疗（n=271)40.6%单次发作期间的阶梯式治疗（n=285）36.4%分层治疗（n=297)52.7%伴随偏头痛发病机理进展的曲坦类药物的研究历史•20世纪50年代发现5-HT及亚型和偏头痛有关•80年代末研制成功第一个曲坦类药物——舒马普坦•93年舒马普坦在美国上市•98年美国默克公司研制的第二代曲普坦类药物苯甲酸利扎曲普坦片被FDA批准上市，成为治疗偏头痛国际市场上的主流产品•08年由湖北华源药业生产并率先在中国境

7、内上市，商品名欧立停。案例分享及疗效观察•特殊人群偏头痛的治疗–12岁女患者–28岁女患者•门诊51例偏头痛患者疗效及满意度调查治疗方案思考•月经周期是规则的，则可以试用针对月经相关性头痛的特异性治疗方案。•用一个疗程的非甾体抗炎药（NSAIDs)将非常有帮助，如布洛芬400mgtid.一般在预期头痛发作的前1~2天开始使用NSAIDs，因为头痛最常发生在月经期前1~2天。案例分析•月经相关性偏头痛–女性患者，28岁。–从12岁月经初潮开始严重头痛。–患者母亲亦有头痛，且头痛在绝经后“消失”。–治疗•布洛芬，有

8、一点疗效。•还用过乙酰水杨酸、咖啡因和布他比妥合剂治疗，但用药后非常倦睡。提出的问题你考虑诊断什么？这个患者选择什么治疗？关于口服避孕药，你给她什么建议？妊娠、哺乳、绝经和麦角替代治疗（ERT)对她的头痛可能会造成什么影响？诊断•该患者考虑诊断为偏头痛，女性激素的正常生理波动对偏头痛的病程有显著影响。当头痛与月经周期有关时，常发生在月经期的第1～2天。这时，雌激素水平下降，中枢神经系统