腹腔镜手术并发症.doc

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1、前馈控制在预防腹腔镜手术并发症中的应用探讨手术室蒋璐摘要：腹腔镜手术以其手术效果好、患者创伤小、恢复快、住院时间短等优点,在外科手术中应用越来越广泛，但腹腔镜手术较之开腹手术毕竟稍逊成熟,其安全性还需临床验证。随着腹腔镜新技术的开展,愈来愈多的外科手术医生的尝试并应用于各种手术新术式当中，在手术中、手术后随之相应出现了手术并发症，这无疑给护理工作提出了一个新的课题,针对腹腔镜手术并发症的发生情况及相关因素我们进行回顾性及进展性分析，结合腹腔镜手术并发症的观察和护理体会，并将前馈控制理论应用于腹腔镜手术并发症的预防中，可有效降低其发生率。关键词腹腔镜

2、手术并发症前馈控制前馈控制是指通过观察情况、收集整理信息、掌握规律、预测趋势，正确预计未来可能出现的问题，提前采取措施，将可能发生的偏差消除在萌芽状态中，为避免在未来不同发展阶段可能出现的问题而事先采取的措施【1】。前馈控制发生在实际工作开始之前，是未来的导向，我们将应用此理念来做好腹腔镜手术并发症的预先防范，那么下面就来探讨一下如何对腹腔镜手术并发症进行前馈控制。1前馈控制前馈控制发生在实际工作开始之前，是未来导向的。质量控制培训项目、预测、预算、实时的计算机系统都属于前馈控制。前馈控制是管理层最渴望采取的控制类型，因为它能避免预期出现的问题，而

3、不必当问题出现时再补救。前馈控制采用的普遍方式，是利用所能得到的最新信息，进行认真、反复的预测，把计划所要达到的目标同预测相比较，并采取措施修改计划，以使预测与计划目标相吻合。它可以预先知道哪些方面影响到整个过程，从而采取有效的预防措施与行之有效的管理办法。2.腹腔镜手术并发症发生的相关因素腹腔镜手术在二维影像下操作，常需要气腹以暴露手术视野，手术器械多为电手术器械或其他有能量的器械，一些腹腔镜手术并发症在术中不易发现或容易忽略，而且腹腔镜处理并发症治疗有一定难度，常需要开腹完成。医师的手术经验、手术方式及范围、手术标本的取出、腔镜器械自身更新的成

4、熟度等都是腔镜并发症发生的相关因素。2.1与手术种类的关系手术所涉及的解剖特点、血管分部与走向、组织腔隙粘连程度、手术所需要切除的部位等因素都会引发并发症的发生。　2.2与腹部手术史的关系　有腹部手术史的患者可能有腹壁瘢痕或大网膜及肠道与腹壁粘连,在解离血管、淋巴组织、脏器时比较容易误伤，导致并发症的发生，增加腹腔镜手术并发症尤其是穿刺腹壁时引起的并发症的发生机率。据国外文献报道,腹部手术史是腹腔镜的危险因素【2】，但并发症的发生率与腹部手术史无绝对相关性。2.3与医师手术经验的关系　根据医师从事腹腔镜手术的时间来看，据统计，工作时间不足1年者,手

5、术并发症发生率为3.9%;工作1～2年者,手术并发症发生率为2.6%,工作2～3年及3年以上者,并发症发生率分别为0.8%及0.7%。由此可见，手术并发症的发生率与手术者的年资及经验有着明显关系,尤其是从事腹腔镜手术的最初3年,差异最为明显。工作时间不足1年者与其他各组比较并发症发生率明显升高。分析原因可能是初学者未能很好掌握Veress穿刺针与第1个Trocar的“盲穿”,其它辅助Trocar的穿刺虽在腹腔镜的监视下进行,但可能未注意腹壁血管的走向而造成血管撕裂出血【3】。2.4与患者自身条件的关系患者的体重、肥胖程度、体型特点以及自身凝血机制等

6、都将影响手术进程，导致并发症的发生。　3．腹腔镜并发症的分类3.1腹腔镜特殊并发症指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症，表现为血管损伤及脏器损伤；气腹相关并发症表现为皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症；以及能量器械相关并发症。3.1.1穿刺并发症主要为气腹针及Trocar穿刺引起腹膜后、大网膜及腹壁血管以及内脏脏器的损伤。气腹针穿孔一般较小，后果不严重，而10～12mm的Trocar损伤通常较严重，约50％的腹腔镜并发症由穿刺引起，80％的穿刺并发症由第一Trocar引起，这与“盲刺”有关，其他辅助Trocar均在腹腔镜的监视下穿刺

7、，故损伤的概率较小。为避免和降低气腹针和第一Trocar穿刺并发症的发生，建议采用一种脐上无气腹直接穿刺的方法应用于临床腹腔镜手术第一Trocar穿刺过程。经脐上切口直接穿刺法建立气腹，比传统的闭合法建立气腹省时、简单和安全。穿刺时造成的损伤常见于既往有手术史或腹腔内广泛黏连的患者；胃肠道明显胀气；瘦体型患者伴内脏下垂，如胃下垂、肝下垂；穿刺时术者使用暴力。3.1.2气腹相关的并发症主要包括充气并发症、CO2吸收后引起腹膜局部或全身酸碱平衡改变。。3.1.2.1充气并发症包括气体栓塞、皮下气肿及气胸。气体栓塞是腹腔镜手术中极少见但也极严重的并发症，

8、气体可栓塞在肺动脉、脑动脉和冠状动脉等处，一旦发生有生命危险；皮下气肿多可自行吸收，不需处理；气腹引起的气胸和纵隔气肿比较