腹腔镜手术并发症及防治.doc

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1、腹腔镜手术并发症尽管腹腔镜手术是相对安全的手术，但并不是没有危险和并发症，腹腔镜手术术后病率为1／100000～20／100000，诊断性腹腔镜主要并发症的发生率为0.6／1000；腹腔镜手术并发症10／1000～17／1000。迅速诊断和恰当处理并发症非常重要。腹腔镜手术的并发症可发生于施行腹腔镜检查的任何一步或经腹腔镜下进行手术时.据报道,其并发症的发生随腹腔镜手术的难度增加而增加。Querleu报道，因并发症而转为剖腹手术的，在诊断性腹腔镜为1.7%，简单腹腔镜手术为0.4%。在复杂的腹腔镜手术为4.8%。而在困难的腹腔镜手术为8.9%。随着腹腔镜的不断普

2、及，手术腹腔镜的例数迅速增加，而并发症的总发生率还是呈下降趋势，这与设备和器械的逐渐完善，医生手术技巧的不断成熟有很大关系，但是值得注意的问题是脏器损伤有所增加，并发症的种类也多样化，有些还是很罕见的术后并发症并且危及生命。要及时认识并找出对策，才能引以为戒。一、诊断性腹腔镜的并发症（一）麻醉意外腹腔镜手术中麻醉意外较少见。1975年Hulka等在一篇报道中提到12000例以上的腹腔镜手术中，与麻醉有关的并发症仅0．7／1000。一些麻醉意外由于cO2气腹的存在而加重。例如头低臀高位及C02气腹引起的腹腔压力增高可增加胃肠道返流的危险，气腹使膈肌压力加大影响肺功

3、能，肺顺应性降低，c02分压升高引起心律失常。快速充气引起腹膜牵拉，迷走神经反射增强，导致心动过缓。另外，气腹致腹腔压力过高(>25mmg)，静脉回心血量减少，心脏输出量减少。年轻健康患者可以耐受上述情况，老年合并心肺疾患者可引起严重问题。（二）静脉空气栓塞腹腔镜手术引起致命的空气栓塞比较少见，英国皇家妇产科学院1978年对妇科内镜专业内部调查表明，50000例腹腔镜手术中仅1例由于空气栓塞死亡，实际上日常腹腔镜手术静脉空气栓塞的发生率更为高。因此，腹腔镜手术医生和麻醉医生均应了解这一罕见但却致命的并发症。二氧化碳可因气腹针误人静脉而进入静脉循环，或术中盆腔大静

4、脉破裂致气体进入低压的静脉循环。罕见病例如二氧化碳直接进入门静脉致死曾见诸报道。静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、血压降低甚至心血管功能衰竭。听诊闻及水轮音，呼气末c02分压和血氧饱和度降低也提示空气栓塞。一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施，首先，立即停止气体注入，撤掉气腹，寻找空气栓塞的原因，查找破裂的静脉，采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出。（三）腹膜外过度充气或气肿形成建立CO2气腹过程中，若不小心会引起腹膜外过度充气，临床上可引起诸如皮下气肿，腹膜前气肿，腹膜后气肿、大

5、网膜充气和纵膈气肿等并发症。皮下气肿发生于建立气腹过程中气腹针未穿透腹直肌后鞘所引起，也可由于C02气体进入放置穿刺针时的腹膜缺陷，导致皮下组织间隙分离所致。后者多见于套管针部分移位，不在腹腔内或腹腔压力过高时，此时皮肤有握雪感，动脉血C02分压升高。皮下气肿处的套管可在取出腹腔镜器械时松脱或滑出。若未察觉和诊断，C02气体可蔓延至颈部和面部，有可能导致严重的麻醉气道阻塞，处理的关键在于及早发现，降低腹腔气体压力，迅速完成腹腔镜手术。最常见的腹膜前过度充气位于腹直肌后鞘和腹膜之间的腹膜前间隙，充气通常由于放置气腹针位置错误所致，充气初始即显示腹腔内压力高，即应怀

6、疑此并发症。由于CO2气体可穿透疏松的腹膜层，没有意识到腹膜外过度充气可引起以后手术的很多困难。预防方法：1.选择脐轮下缘穿刺。因脐部腹膜和筋膜紧贴，很少发生此种并发症。2.确认气腹针已进入游离腹腔。①针头进入腹腔时术者有落空感，针头可在腹膜内自由移动；②在针尾滴数滴生理盐水即顺利经针管流入腹腔；③经气腹针注入1%普鲁卡因或生理盐水5ml无阻力，可顺利注入；④气腹肌充气时压力在正常范围。这种情况下，应首先在所有组织汇合的部位——脐轮插入气腹针，或者经Palmer’s点、甚至耻骨上插人，还有报道在直肠子宫陷凹或经宫颈子宫底插入。此时，也可进行开放性腹腔镜手术。在某

7、些情况下，腹膜前气肿也可蔓延至纵隔，损害心脏功能，应立即终止手术。腹膜后过度充气和气肿很少见，仅见于气腹针插入腹膜后间隙时出现，此时必须证实是否存在血管损伤。通常，少量的腹膜后气体可以自行吸收而不予处理。大网膜过度充气在临床上并不多见，如果充气压力较正常增高应予怀疑，稍许拔出气腹针提起下腹前壁轻轻摇动，常能使大网膜自针头滑落。用窥镜检查多为轻度气肿，无碍，气肿会很快自然消退。应注意排除可能合并的肠管和网膜血管损伤。由于气腹所致的腹膜外气肿延伸至纵膈或腹腔压力过高，气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横隔引起。纵膈气肿范围广泛是后果严重，患者表现心脏浊音区消失，听诊心音

8、模糊不清，呼吸交换量少，