以药品零差价破除以药养医的实证研究

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1、以“药品零差价”破除“以药养医”的实证研究杨洋（上海交通大学安泰经济与管理学院，上海200030）摘要：自二十世纪五十年代以来，我国公立医院“以药补医”逐渐向“以药养医”转变。本文通过分析认为，”以药养医”的根源即药品加成政策，取消药品加成是我国医药体系改革的必然选择。近年来，各省市纷纷开始了“药品零差价”改革试点。本文针对医改试点重点城市—上海进行了“药品零差价”改革试点实证分析，以验证“药品零差价”政策的预期效果。关键词：公立医院；以药养医；药品零差价；药事服务费上个世纪五十年代，由于经济状况所限，国家财政无法对公立医院提供足额补贴。为了保证公立医院的正常

2、运转，政府推行了“以药补医”政策。在计划经济体制下，“以药补医”为公立医院的持续发展提供了巨大的支持。改革开放以来，随着市场经济的引入，政府开始鼓励医院自主创收、自负盈亏。长期以来，“以药补医”甚至“以药养医”令公立医院对药品收入的依赖性强度很高，导致药价不断攀升，患者的就医负担日益加重。从“以药养医”的形成根源来看，主要是我国药品定价政策、药品采购政策及药品加成政策共同造成了药品市场供求关系的扭曲，因此，要破除“以药养医”，必须从药品价格控制方面着手，即以取消药品加成为突破口，逐渐完善药品定价机制和药品采购政策。新医改明确表示，“逐渐降低或取消药品加成，调整

3、医疗服务收费，增设药事服务费，破除‘以药养医’机制”。为响应这一政策，各省市纷纷开始了“药品零差价”改革试点。但究竟政策效果如何，取消药品加成是否能够真正改变医院“以药养医”的局面，还有待进一步观察。一、“以药养医”的演化机制（一）计划经济时代的“以药补医”（1954-1979）“以药养医”机制的形成源于20世纪50年代。在当时经济十分困难的情况下，政府无法给与医院足够的补贴和投入，只能通过政策支持让医院自主创收。政府规定，医院可以在药品采购价格的基础上，加成15%形成药品的零售价格向患者销售，获得的药品收入作为对公立医院的补偿。在当时的计划经济体制下，国家的

4、各项资源都是由政府统一调配的，医疗资源也不例外。1955-1960年，国家财政采取“全额管理，差额补助”的管理方法，即医院收入全部纳入国家预算管理，但不需将收入全额上缴中央，年终结算后政府按医院的实际收支差额进行补助。1960-1979年，国家财政管理方法转变为“全额管理，定向补助，预算包干”，即国家对医院的全部收入和支出实行全面的管理，除全部医务人员工资由国家预算开支外，其他方面的支出由医院的医疗收入覆盖。可以看出，在1979年以前，尽管国家财政管理政策有小幅调整，其本质是不变的，即公立医院的财务和经营都由国家管理，国家扮演着为公立医院兜底的角色。因此，这个

5、阶段的药品加成政策是名副其实的“以药补医”，即以药品收入对公立医院进行补偿。（二）改革开放时期“以药补医”向“以药养医”转变（1979-1999）自1979年改革开放以来，随着市场机制逐渐引入，政府开始运用经济手段管理医疗卫生事业。1979年，《关于加强医院经济管理试点工作的意见》出台，强调医院要用经济方法管理医院的业务活动和财务收支，这是医院现代化建设的重点内容。政府对医院的经济管理进行统一领导、统一计划，在坚持总体原则的情况下赋予医院较大的自主权，以促进医院本身充分发挥其主观能动作用。同时，这一时期的财政管理方式变为“全额管理、定额补助、结余留用”，与以前

6、相比，其显著变化在于实行定额补助，结余留用，超支不补。这就意味着，国家不再扮演为医院兜底的角色，公立医院需要自己承担经营收入不足的风险。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，明确对医院的自主经营提出要求，希望医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。该政策在市场经济体制逐渐转型的时期，进一步刺激了医院参与市场竞争，自主创收。此后，学术界关于医改究竟由政府主导还是市场主导的争论几乎没有停止过，而且逐步成为一个引发全社会广泛讨论的焦点问题。可以看出，进入改革开放时期，由于政府管理思路转变，颁布的政策过度强调医院要自主经营，自负盈亏，

7、医院开始通过自主创收获得补偿。虽然医院补偿不足的问题得到了缓解，但医院的趋利行为严重影响了医疗机构公益性的发挥，最终酿成“看病贵、看病难”的社会问题，“以药补医”也沦为了公立医院趋利行为的“挡箭牌”。学者认为，“以药补医”的本质是医院通过药品加成收入来弥补政府补贴和医疗服务项目收入的不足。由于政策鼓励医院自主创收，而药品加成收入又是一项既稳定又可观的收入来源，医院逐渐形成了严重依赖药品收入的现状。因此，在这个时期，“以药补医”逐渐开始向“以药养医”转变。（三）二十一世纪初政府开始探索药品改革（1999-2009）随着“看病难、看病贵”的问题日益引发人民群众的不

8、满，国务院办公厅于2000年2月后陆续