有关呼吸机相关性肺炎地争议.doc

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1、有关呼吸机相关性肺炎的争议呼吸机相关性肺炎是机械通气患者最常见的ICU获得性感染【1】。虽然VAP对死亡率的额外影响存在争议，但它能延长机械通气时间及住ICU的时间【1，2】。有一些研究证明对VAP患者合适的抗生素治疗能显著改善预后，因此对发生感染的患者更快速的识别及正确地选用抗生素成为重要的临床目标【1】。然而有关VAP合适的诊断步骤仍有待达成共识。理论上，对于临床上怀疑发生VAP患者的诊断步骤应该达到下列三点要求：1.能准确地识别出真正发生肺部感染的患者，且若感染存在，能分离出病原体（及时使用合适的抗生素治疗，然后根据病原学及药敏结果优化

2、治疗）；2.能识别出有肺外感染灶的患者（对很多临床上怀疑VAP的患者，其症状及体征实际上是由肺外感染所导致的）【3】；3.对非细菌感染的患者不使用或撤用抗生素。本综述复习了使用纤支镜诊断VAP，相对于非侵入性的方法或临床评估方法的优缺点。侵入性方法因为通过临床评估识别VAP的准确性低，且在ICU中很难应用这种方法去避免抗生素的过度使用，因此许多学者提出“特异性”的诊断方法包括纤支镜取痰行定量培养或支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷标本的定量培养，能提高对真正存在VAP患者的识别，从而做出正确的治疗及改善预后【2，4，5】。使用这样的诊断步骤，治疗有

3、一套严格的方案，即根据支气管远端样本定量培养的结果而定。采用侵入性的技术，使得准确地确定病原体及其药敏结果成为可能。这些资料对于优化抗生素选择非常有价值。最近的一些研究发现，当定量培养结果回报之后，初始经验性的抗生素治疗经常需要修正【4，6-8】。根据病原体及药敏结果指导的抗生素治疗可能比经验性治疗更有效。有关侵入性方法的第二个最令人关注的争论是其能减少抗生素的过度使用。临床方法诊断院内获得性感染的敏感性过高，从而导致了广谱抗生素的不必要使用，关于这点大多数人都认同。使用更为特异的纤支镜的方法，能减少ICU的抗生素使用压力，从而降低耐药菌株出

4、现及二重感染的机会【5】。大多数流行病学调查明确显示，ICU患者混乱的抗生素使用能造成多重耐药菌的出现及严重的二重感染【10-12】。这些风险不仅是针对单个的患者，而且是增加了整个ICU甚至整个医院患者发生多重耐药菌株定植及感染的风险。所有报道都强调ICU迫切需要更好的抗生素使用控制方案，从而限制病原体的耐药，且不存在感染的患者不应该接受抗生素治疗【12-15】。更有针对性的抗生素使用还能减少费用，且使抗生素相关的毒性减到最低，尤其是对于迟发性VAP患者，因为其需要昂贵的联合抗生素治疗。在一个创伤ICU中进行的调查显示，根据纤支镜下标本定量培

5、养的阴性结果而停止使用抗生素，能使每个VAP患者节约超过1700美元的费用【16】。最后，不行纤支镜检查的最大且重要的风险可能是会忽略掉其他的感染灶。纤支镜的阴性结果能使医生的注意力放在寻找肺部以外其他导致发热的原因。许多纤支镜结果阴性的住院患者存在其他可能的感染灶，而能通过简单的诊断步骤识别出来。Meduri等【17】对50例怀疑VAP的患者进行了系统的诊断路径，以能够找到所有导致发热及肺部阴影的可能病灶。他发现只有42%的病人存在肺部感染，而多部位感染及非感染性病变很常见，因此需要系统的全面的检查。对真正感染部位诊断或治疗不及时，可能导致

6、抗生素使用时间延长，抗生素相关的并发症增多，甚至出现器官功能损害【18】。而不支持采用侵入性诊断技术的理由包括如下：首先，对于先前使用过抗生素的患者，纤支镜结果的准确性值得怀疑，特别是当出现提示院内感染的症状时，在采集肺部分泌物之前已经使用了新的抗生素。实际上，Johanson等及其他研究者发现，对于已经接受全身抗生素治疗数天，而出现二重肺部感染的患者，呼吸道分泌物的培养结果大多数不会受影响，原因是导致新发感染的病原体会对原先使用的抗生素耐药【19，20】。另一方面，对于怀疑发生院内感染的患者，在使用新的抗生素后进行肺部分泌物的病原学检查，明

7、显会导致假阴性结果的增加，而不管是通过什么方法取得分泌物【20-22】。实际上，对于新近发生肺部感染而已经接受新的抗生素治疗的患者，任何病原学检查方法的意义都不大。在这种情况下，阴性结果可能表示患者的肺炎已经得到成功的治疗，病原体已经清除，或患者原本就不存在肺部感染。其次，纤支镜检查可能会暂时使得患者的状态变差，虽然一些研究提示并发症的发生率非常小【23，24】。第三，使用有创的方法诊断院内获得性肺炎会增加危重患者的费用，在一些机构纤支镜检查的费用很高。第四，一些学者提出纤支镜检查对院内获得性肺炎的评估价值有限，因为缺乏标准的，可重复的方法及

8、诊断标准【25】。虽然有大致的共识，即PSB培养的截点是103CFU/ml，BAL标本的截点是104CFU/ml。但其重复性有争议，特别是当接近诊断阈值时【25，2