不同他汀类药物地分类比较.doc

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1、不同他汀类药物的分类比较动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）是导致老年人死亡和影响生活治疗的主要疾病，随着年龄的增长，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。血脂异常作为ASCVD事件的独立危险因素，控制血脂水平已成为当前预防与治疗ASCVD的主要方式。临床常规检验提供的血脂参数主要包括总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)与甘油三酯（TG）。其中LDL-C水平与ASCVD的发病风险相关性最大，LDL可通过血管内皮进人血管壁内，在内皮

2、下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL，后者被巨噬细胞吞噬后形成泡沫细胞，泡沫细胞不断增多融合，构成动脉粥样硬化斑块的脂质核心。因此，应将LDL-C作为控制血脂异常的主要干预靶点。他汀类药物能明显的降低LDL，显著改善患者预后，具有最充分的临床研究证据，是被国内外各大指南推荐首选的调脂药物。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，可抑制内源性胆固醇合成的限速酶HMG-CoA还原酶降低胆固醇和脂蛋白水平，同时还可增加肝脏细胞表面LDL受体以增强LDL的摄取和分解代谢，减少体内LDL水平，从而通过上

3、述药理机制发挥调脂作用。本院常用的他汀类药物有氟伐他汀（来适可）、普伐他汀（富利他之）、辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（阿乐、尤佳、立普妥）和瑞舒伐他汀（可定）等。本文通过不同他汀类药物的作用强度、药动学特征、不良反应等方面来介绍各药物的特点，以保障他汀类药物的合理应用。1.作用强度：胆固醇治疗的目标值根据患者具体病情需使LDL-C降低至<1.8、2.6或3.4mmol/L（详见相关指南）。不同他汀类药物降LDL-C强度差异明显，以LDL-C降幅38%为例，每日需氟伐他汀80mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20m

4、g、阿托伐他汀10mg、瑞舒伐他汀<5mg。结合本院各他汀药物剂量和常规用法用量（富利他之20mg，qn；来适可40mg，qn；舒降之20mg，qn；阿乐、立普妥20mg，qd，尤佳10mg，qd；可定10mg，qd），可推算普伐他汀（富利他之）、氟伐他汀（来适可）具有低强度的降脂作用（使LDL-C降低<30%），而辛伐他汀（舒降之）、阿托伐他汀（阿乐、尤佳、立普妥）和瑞舒伐他汀（可定）4具有中等强度的降脂作用（使LDL-C降低30-50%）。可见同等剂量他汀类药物的降脂强度顺序：瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀

5、>普伐他汀>氟伐他汀。我国人群平均胆固醇水平较低，大多数患者经过中等强度甚至低强度的他汀类药物治疗即可使LDL-C达标，故临床应用中需根据患者具体病情选择合适种类的他汀药物，防止降脂强度过大，增加不良反应发生率。2.药动学特征2.1吸收和分布：各他汀类药物口服后均吸收迅速，肝脏中的浓度明显高于其他非靶器官。其中普伐他汀、瑞舒伐他汀为水溶性他汀，氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀为脂溶性他汀，各药物的相对亲脂性顺序大致为辛伐他汀>氟伐他汀>阿托伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀。一般而言，脂溶性高的他汀易通过细胞膜而起到抑制

6、细胞合成胆固醇的作用，生物利用度高；水溶性高的他汀溶解性好，能通过肝细胞的主动转运选择性进入肝细胞，发挥降血脂作用，有肝/肌细胞的选择性。各他汀药物的血浆蛋白结合率，除普伐他汀（53%）外均大于90%。2.2代谢：各他汀大多数在在肝脏中经P450酶系统代谢，其中辛伐他汀、阿托伐他汀主要经P3A4酶代谢，氟伐他汀主要经P2C9酶代谢，瑞舒伐他汀主要经P2C9和P2C19酶代谢，而普伐他汀可硫酸化为无活性产物故不经P450酶系统代谢。由于代谢方式的不同，当应用经P3A4酶代谢的辛伐他汀、阿托伐他汀时，需避免与P3A4

7、酶强抑制剂如氟康唑、红霉素、克拉霉素、环孢菌素合用，以免降低他汀消除，提高他汀血药浓度，增加不良反应发生率。氟伐他汀、瑞舒伐他汀较少与经P450系统代谢的药物发生明显相互作用，而普伐他汀由于不经P450酶代谢，故无上述不良药物相互作用。2.3排泄：氟伐他汀、阿托伐他汀主要经胆道排泄，普伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀主要经粪便排泄。氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀半衰期均小于5小时，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰期均大于14小时。由于胆固醇合成高峰在夜间，故对于半衰期较短的他汀，需晚上服用才可发挥降脂作用，而阿托伐他汀和瑞舒

8、伐他汀半衰期长，可在一天内任意时间服用，均可保证充分的药理活性。3.不良反应3.1肝损伤：在所有接受他汀治疗患者中，约1-2%出现肝酶（ALT、AST）水平升高超过正常值上限3倍，停药后肝酶水平即可下降，机制4可能是因该类药物引起肝细胞膜结构改变而导致肝酶的渗漏有关。建议患者在他汀治疗开始后4-8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为6-12个月复查1次；如AST或ALT超