流动人口学生基表.doc

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1、流动人口家庭教育现状调查表亲爱的同学：老师正在进行一项教育调查，信息保密，请如实填写。年级________年龄__________性别________1.你是______年____月来我校就读的。爸爸妈妈是____年来本区居住的。2.你的兄弟姊妹共_________个。现在一起生活吗？（是否）3.你家有_____间房子，是（租买）的，人均面积______。4居住房子的取暖方式（炭炉电暖器天然气无）,身边的人或者自己是否有过煤烟中毒（有无）。5．爸爸的文化程度（），妈妈的文化程度（）。6.爸爸妈妈对你的各科作业有监督或辅导吗？A经常B有时

2、C很少D从不E托教辅导班7.爸爸的职业（），妈妈的职业（）。8.父母亲的家庭月收入约（）。A4000元左右B6000元左右C8000元左右D其它9.爸爸一班出门时间（），晚归时间（）；妈妈早出时间（），晚归时间（）。10.除学习工具书外，你还拥有课外阅读书籍约（）册。11.父母亲经常读书看报吗？（经常有时很少不看）12.闲暇时间，家庭讨论的话题是哪方面？（学习住房生意社会发展其它）13.自己犯错或考试成绩不理想，父母态度是（讲道理埋怨训斥鞭打其它）14.平时放学后，看电视（）小时，上网（）小时，双休日看电视（），小时，上网（）小时。15

3、.父母每天给你零花钱（）元。16.校门口小卖部你是否经常购买物品（经常偶尔不），干什么（学习用品零食呆一会聊天看录像其它）。17.爸爸妈妈在你面前抽烟喝酒打麻将吗？（经常偶尔从不），你喜欢家里的学习环境吗？（一般将就喜欢讨厌）。18平时在家学习，周围的嘈杂声（非常大有点大基本安静）。19.自己的学习或者身体有变化时，父母是否马上发现。（是隔几天）20你制定的学业目标和父母亲期望的目标差距（大不明确差不多）。