学生个人基资料表（由学生填写）.doc

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1、附件一學海飛颺學生個人基本資料表學生個人基本資料表(由學生填寫)中文姓名英文姓名請自行掃瞄並貼上本人最近2個月內2吋正面半身脫帽照片乙張身分證字號就讀學校出生年月日性別連絡電話手機E-mail聯絡地址（郵遞區號：□□□）就讀系所學號身分別○大學年級○碩士生年級○博士生年級在校成績平均成績：班級排名百分比註1：研修領域別研修國別研修期程年月~年月研修學校100大：其他註2：參考依據：研修系所（學程）研修學校地址具研修學校入學許可○是○否具體獲獎事蹟或參與國際性競賽獲獎○是○否具語言能力證明文件○是○否說明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、＿＿＿出國管道○系所既有出國研修計畫○學校交換生甄選計畫○其他，說明：經費總需求（新台幣）學費元；生活費元；來回飛機票元合計元※註1：研究生得免填。※註2：研修學校如非100大，請填寫「其他」並說明「參考依據」(如：為本校締結之姐妹校等)。申請人簽名：指導教授簽名：　　　　　　　　　系主任簽名：(無指導教授者免簽)