学生基本信息.doc

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1、学生基本信息亲爱的同学你好，欢迎进入长庆二中。为了帮助学校更好的开展教育教学工作，营造更适合同学们成长的教育环境，特对初、高一年级全体学生建立心理档案。本问卷由4部分构成，需时30分钟，所有问题答案没有对错之分，请大家认真、如实填写，这点非常重要。该问卷所有内容都将严格保密，除心理老师之外，任何人无权接触到问卷原始数据，所以请放心填写，期待你的配合~第一部分1、班级姓名性别：(1)男(2)女独生子女：(1)是(2)否2、上学期间与自己共同居住的人（可多选）A妈妈B爸爸C姥姥姥爷或爷爷奶奶D其他亲友E我和其他同学一起住F我一个人住3、在我眼里父母关系

2、状况A关系和谐B关系一般C关系较差D离异F单亲4、平日父亲与自己的交流A交流很好B虽经常交流但话不投机C交流非常少D不与父亲一起生活所以无交流5、平日母亲与自己的交流A交流很好B虽经常交流但话不投机C交流非常少D不与父亲一起生活所以无交流6、目前自己最迫切希望得到以下哪个方面的具体指导A在新班级结交好友B胜任新的学习任务C熟悉教师D了解学校各项规章制度、服务信息E其它（请具体写出）7、目前最困扰我的问题有：A情绪管理B同伴交往C学习方法D压力应对E青春期问题F家庭关系G其它（请具体写出）8、目前我对长庆二中的印象是（三个关键字描述）：、、9、我的业

3、余生活主要包括（最多选2项）A做作业B上网C运动D看课外书E睡觉F与家人在一起G其它（请具体写出）10、我爸爸的职业是：妈妈的职业是：