关于中学生近视眼问题的调查问卷金小英.doc

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1、关于中学生近视眼问题的调查问卷亲爱的同学：你好！本卷是为了了解我校学生的近视状况，以便更好地引导同学们注意科学用眼，保护我们的视力，请同学们认真如实地填写下表。（请直接在你所选项目上打钩）谢谢你的合作！姓名：年龄：         性别：          班级：民族：1、你近视吗？A、是 B、否 2、你近视的原因是？（近视的同学作答）A、先天性 B、后天性 C、不知道3、如果你近视了，你觉得是否有必要经常戴眼镜？A、有 B、没有 C、偶尔   4、请问你左眼的度数（），你右眼的度数（）（佩戴眼镜的同学作答）5、你是从什么时候佩戴

2、眼镜的？（佩戴眼镜的同学作答）A、上小学前 B、三年级之前 C、3-6年级D、初中E、高中5、你的亲戚和朋友中近视的人多不多？A、多 B、少  6、你觉得近视会给你的生活带来不便吗？A、会 B、不会7、你常常认真做眼保健操吗？A、有 B、没有 C、有时8、你觉得长时间玩电脑、看电视是不是现在近视增多的一个重要因素?A、是 B、不是 C、不清楚 9、你是否经常玩手机？A、是B、否10、你是否常在微弱的灯光在看书？A、是 B、否 C、有时 11、你是否有躺在床上看书或看电视的习惯？A、有 B、没有 C、偶尔12、你是否有在阳光下看书的

3、习惯？A、有 B、没有 C、偶尔13、你看书时是否与书保持一定的距离？（30cm左右）A、是 B、否 C、不知道 14、你觉得看书时是否需要一定的看书姿势？A、需要 B、不需要 C、随便   15、在眼睛疲劳时，你用什么方法缓解眼睛疲劳？A、用眼药水B、做眼保健操C、眺望远处D、其他  16、你是否已经有预防近视的良好方案？A、有 B、没有 C、没想过 再次感谢同学们对本次调查的支持！