梅长林-透析患者心血管疾病的临床实践指南.doc

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1、透析患者心血管疾病的临床实践指南梅长林心血管疾病已成为长期透析的成年及青少年患者的主要并发疾病和致死原因，透析人群的心血管疾病患病率及死亡率明显高于普通人群。但目前透析病人心血管疾病的治疗不尽人意，因为治疗这■类型心血管疾病患者的有效性仍缺乏足够证据，并未引起所有医生的重视。尽管目前普通人群中心血管疾病的治疗有了显著的进步，由于CKD-5期患者合并心血管疾病在类型、分布、死亡率以及病理生理上的不同，故把治疗普通人群心血管疾病经验应用于透析病人需谨慎而行；透析病人除具有心血管疾病传统风险因子（如年龄、男性、高血

2、压、糖尿病、脂代谢异常、缺乏运动）外，还具有尿毒症和透析相关的风险因子（如贫血、高胱氨酸血症、高甲状旁腺素血症、氧化应激、低蛋白血症、慢性炎症、潜在的血栓形成因子）。K/DOQIX作组专家回顾了近年来有关透析病人心血管疾病治疗的文献材料，整理形成了这篇关于透析患者心血管疾病的临床实践指南，其统计针对的人群为CKD-5期需要长期肾脏替代治疗的患者以及CKD-5期18岁以下小儿科儿童或青少年透析患者，以促进临床实践中对合并心血管疾病透析病人的评估、确诊和治疗，使大家认识到透析使病人心血管病风险增加，帮助医生选择更

3、好的治疗方案，并对每一项建议都做了不同程度的推荐。该指南中所定义的心血管疾病包括冠状动脉疾病、急性冠脉综合症、慢性冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、心肌病、心律异常、体外除颤、脑血管病和外周血管病。I.心血管疾病评估及治疗指南指南1:评估成人和小儿患者心血管疾病最初开始透析时，所有的病人（无论有无临床症状）都需要评估心血管疾病，例如冠心病、心肌病、心瓣膜病、脑血管病和外周血管病，同样也要筛查所有传统或非传统的心血管危险因子（C）。所有的病人在最初达到干体重后都应进行一次超声心动图检查（A）,此后每3年检查1次（B）o

4、指南2:冠状动脉疾病（CAD）2.1透析病人冠状动脉疾病的评价应个体化（C）2.1.1等待肾移植并患有糖尿病的病人，最初评价无CAD,推荐每12个月评价1次;2.1.2等待肾移植无糖尿病的病人，分类为高风险者，推荐每24个月评价1次；2.1.3等待肾移植的患者，不属于高风险者，推荐每36个月评价1次（C）;2.1.4等待肾移植并有明确CAD病史，未行血管重建者，应每12个月评价1次；2.1.5等待肾移植并有PTCA或冠脉支架术史患者，应每12个月评价1次；2.1.6患者已行彻底而全面的冠状动脉血管重建术（所有

5、缺血的冠状血管都建立了血管旁路)，再次行CAD评价应在冠状动脉旁路手术(CAB)后3年进行，此后每12个月评价1次；2.1.7患者在CAB术后只实现不完全冠状动脉血管重建，对CAD的评价应每年1次；2.1.8患者缺血性心脏病病情变化(如周期性出现低血压、达到干体重时充血性心衰没有改善，或因为低血压而无法达到干体重)时，应行CAD评价；2.1.9透析患者出现显著的左室收缩功能减低(EFS40%),这时应行CAD评价；2.1.10心脏病评价应在最初透析开始时进行，包括基础心电图和超声心动图，这些检查为CAD评价提

6、供相关信息，而不是评定结论：推荐透析开始后每年行心电图检查。2.2病人在按照以上几点实施后，评价CAD还需要包括运动或药物应激后超声心动图或核素影像检查，通过应激影像自动进行CAD评价目前不向所有透析病人推荐；应激影像用于风险分层时，选择高风险透析患者，既便是不准备实施肾移植的患者(C)O2.3患者准备行冠状动脉介入治疗，并且应激试验提示缺血应更多的考虑血管造影评估(C)O2.4透析病人在行CAD评价时需要特别考虑以下情况：2.4.1血管造影时带来潜在的容量负荷，应使用等渗造影剂；2.4.2■些透析病人仍有残

7、余肾功能，但没有数据显示保护残余肾功能有利于减低潜在的风险。N■乙酰半胱氨酸适用于有残余肾功能的透析病人，无严重毒副作用，碳酸氢钠和葡萄糖水疗法并不常规推荐，因为血管内容量扩张增加心脏充盈压力，可增加透析病人风险。描南3:性兄脉综含症(ACS)3.1所有合并ACS的透析病人都应采用与非透析人群一样的治疗，仅须注意在肾功能衰竭后药物代谢改变的影响。治疗方法包括经皮冠状动脉介入(PCI)、冠状动脉旁路成形术(CABG)、抗血小板药物、B■阻滞剂、溶栓治疗和降血脂药物(C);透析病人出现ST段抬高的心肌梗死时，应给

8、予急性再灌注治疗，溶栓治疗可增加出血风险，如果可能急诊PCI是更好的治疗方法(C)o3.2透析病人发生ACS后48小时内进行透析，认为是单独的危险因子(C)o如T4：慢性畑状动脉疾炳4.1透析病人慢性冠状动脉病的药物治疗与普通人群相似。特别强调使用阿司匹林(ASA)、弘阻滞剂、硝酸甘油、ACEI或ARB、以及必要时应用钙离子拮抗剂(CCB)o根据药物是否经肾脏排泄或透析清除来调整剂量(C)o4.2透