乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中肋间臂神经的保留方法及其解剖学特点’-论文.pdf

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1、临床医学乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中肋间臂神经的保留方法及其解剖学特点陈源水陈木龙谢娜娜李雪瑜陈景象(1福建省安溪县医院福建安溪362400；2福建省安溪县魁斗卫生院福建安溪362401)【中图分类号】R737【文献标识码】B目前，腋窝淋巴结清扫仍为乳腺癌手术的重要组成部分llI，根据吴诚义等【1的分型，成功保留的96例ICBN的分型情但许多患者在术后常出现患侧腋窝、上臂内侧皮肤疼痛、麻木、况如下(见表2)：感觉减退甚至消失等症状¨21，称之为PMPSTM，术中保留肋间臂神表296侧ICBN的分型情况经(

2、intercostobrachia1nervesICBN)~有效减少PMPS的发生。为此，我们对术中保留肋间臂神经的途径及其解剖学形态进行了研究，以期为乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN提供解剖学基础。1资料与方法1．1一般资料福建省安溪县医院肿瘤外科2011年6月3讨论一2013年10月期问乳腺癌患者63例，均为女性，采用AJCC乳3．1术中保留ICBN的途径在乳腺癌ALND术中，保留腺癌TNM分期，其中I期14例，Ⅱa期3O例，IIb期l9例。所ICBN的关键在于找到该神经。根据目前国内外的相关

3、文献报有病例均行保留胸大、小肌的MRM(Auchincloss手术)。根据术道，找到ICBN有3条途径可循，即经起始部途径、经腋静脉下方中保留ICBN途径的不同随机分为三组：经起始部途径21例；经腋静脉下方途径21例；经背阔肌途径，21例。途径及经背阔肌途径。Torresan等循起始部途径找到该神经，成1．2实验方法功率100％。Abdullah等[41采用经腋静脉下方途径，成功率68．42％。在Temple等【指出，如果循背阔肌分离至腋静脉，则1．2．1手术方式均采用保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治I

4、CBN被误切的可能性极大。国内吴诚义[81等报道，经起始部途径术(Auchincloss手术)。保留ICBN途径：(1)经起始部途径：ICBN和经腋静脉下方途径保留ICBN的失败率仅0．01％，而经背阔肌穿出胸壁的位置较为恒定，行水平Ⅱ淋巴结清扫时，可发现途径的失败率则高达76．47％。ICBN于胸小肌后外与第2肋间交界处穿出前锯肌。(2)经腋静脉本研究的统计学分析显示，经背阔肌途径保留ICBN成功率下方途径：切开腋筋膜悬韧带，向下剥离腋静脉下方将脂肪淋巴低于经起始部途径和经腋静脉下方途径。因此我们认

5、为，在组织，显露胸背神经、血管及胸长神经后，继续向下剥离脂肪囊，ALND术中，保留ICBN的途径以经起始部途径和经腋静脉下方可触及一与LTN垂直的琴弦样索状物，即为ICBN。(3)经背阔肌途径更为安全可行，不推荐经背阔肌途径保留ICBN。同时，切除途径：ICBN在背阔肌与腋静脉交叉处进入上臂内侧，术中找到腋窝淋巴脂肪组织时应小心细致剥离，避免误切ICBN；为了保背阔肌后，于其前缘处剥离脂肪常可找到ICBN。证术后ICBN的功能，找到ICBN后，沿该神经走行钝性分离其1．2．2观察指标(1)观察各途径保

6、留ICBN的成功率。(2)观周围的淋巴脂肪组织，尽量不用电刀分离，亦不要过度牵拉或钳察ICBN的起源、走行、分支及分型情况。夹，以避免损伤ICBN而影响术后神经功能的恢复。1．2．3统计学方法所有数据用SPSS13．0统计软件包建立数3．2活体ICBN解剖学特点传统观点认为第2肋间神经的据库及进行统计学分析。卡方检验比较各途径保留ICBN成功外侧皮支即为ICBN，直径约2～5ram[91。Vecht等【为ICBN是率。设定检验水准为仪=0．05。2结果第2或第3肋间神经的分支，Loukas等fl11观

7、察到ICBN部分由第2．1各途径保留ICBN成功率各途径保留ICBN成功率如2和第3肋间神经的分支组成，部分有第3和第4肋间神经分支的加入。本研究中，大部分ICBN起源于第2肋间，存在同时下(见表1)：起源于第1、2肋间，起源于第2、3、4肋间的特殊情况。印证了表1各途径保留ICBN成功率(％)ICBN组成的复杂性。本研究发现，ICBN在其走行过程中发出许多细小分支支配腋底，主要由上支或上千发出。我们认为，部分乳腺癌患者在保留ICBN术后仍发生PMPS的原因之一可能是这些支配腋底的：X2=O．359，

8、P=0．549与经腋静脉下方途径比较；：X2=16．701，P=0．000细小分支被切断所致。因此，在安全性前提条件下，若术中能排与经背阔肌途径比较；#：X2=19．788，P=0．000与经起始部途径比较。除癌肿累及相应神经，术中保留ICBN时不仅要注意保护其主干及较大分支，同时也要注意保护其支配腋底的细小分支及其毗2．2ICBN解剖学特点在成功保留ICBN的45例患者中，邻的相关神经，才能最大限度地避免PMPS的发生。ICBN起源于第2肋间的43例，