成人肱骨远端复杂骨折内固定治疗进展-论文.pdf

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1、中华肩肘外科电子杂志2014年2月第2卷第1期ChinJShoulderElbow(ElectronicEdition),February2014,Vol.2,No.1·1··述评·成人肱骨远端复杂骨折内固定治疗进展禹宝庆周成欢胡健吴佳俊成人肱骨远端骨折包括肱骨髁上、髁间和单纯点则是截骨后所带来的并发症,如骨不连、畸形愈[5]累及内外髁的骨折,由于肱骨远端特异的解剖形态,合、内植入物再次取出、皮肤激惹等。部分肱骨远端关节内骨折处理起来相对棘手,临床2.肱三头肌劈开入路:此入路最早由Mckee[6]上争议较多。笔者着重对手术入路、固定策略

2、进行等提出,取肱三头肌正中切口,切开肱三头肌及远述评。端肌腱,骨膜下剥离暴露鹰嘴及肱骨远端内外侧。一、流行病学远端暴露需锐性剥离肱三头肌止点,近端暴露注意肱骨远端骨折成人患者相对较少,占所有骨折避免损伤桡神经。完成肱骨远端骨折复位和内固定[1][2]后再修复肱三头肌。此入路暴露范围不如尺骨鹰嘴的2%,肱骨骨折的1/3。Robinson等报道肱骨远端骨折在成人中每年发病率约为5.7/10万。截骨入路,但避免了截骨带来的并发症,其缺点主要男性发病率高峰在12~19岁,往往是高能量损伤,是肱三头肌损伤和修复带来的后遗症。开放性骨折比例高,常合

3、并其他损伤。而女性发病3.肱三头肌内外侧联合入路:为了避免损伤肱率高峰在80岁以上,常为低能量损伤,与骨质疏松三头肌在尺骨鹰嘴上的止点,得到早期的功能康复[7]相关。随着人口老龄化进展,后者发生率逐年递增。锻炼。Patterson等提出通过切开肱三头肌内外二、肱骨远端解剖形态侧间隙来暴露肱骨远端,但因暴露有限,仅适用于A肱骨远端鹰嘴窝的骨质最为薄弱,约占远端体型骨折或C1、C2型骨折。如需进一步暴露骨折端,积的40%,使得肱骨远端的结构类似于一个三角形可转化为尺骨鹰嘴截骨入路。框架,由内外两个侧柱连接、支撑远端关节面,内外4.肱三头肌翻

4、转入路(Bryan-Morrey侧柱构成三角的两边,任何一边的断裂都会导致肱approach):此入路是将整个肱三头肌从内向外像袖骨远端力学稳定性的改变。因此术中要使肱骨远端口一样翻转,并保持伸肘装置的连续性。目前较少[8]形成一个稳定的框架结构,需同时对内外侧柱进行用于治疗肱骨远端骨折,主要用于全肘关节置换。[3]固定。根据这个理论,采用双钢板技术治疗肱骨5.肱三头肌肘肌翻转入路(TRAP):此入路通远端骨折已得到越来越多临床医师的认可。其治疗过将肱三头肌和肘肌做了一个连续皮瓣,并将整个原则主要包括对关节面的解剖复位和双钢板对双柱皮瓣

5、分离后反向牵引暴露肱骨远端,术末需仔细修[4]复或重建皮瓣。其优点是很好地暴露整个肱骨远的牢固固定。三、手术入路端,缺点是肱三头肌完全剥离,术后有肱三头肌撕脱[9]。肘关节解剖结构复杂而多数肱骨远端骨折的情风险况复杂,所以骨折端很难得到良好的视野暴露。目Wilkinson通过尸体试验分析了常见几种入路前主流入路主要为肘关节后侧入路,介绍如下。显露关节面的百分比,尺骨鹰嘴截骨入路为57%,1.尺骨鹰嘴截骨入路:入路要点在于剥离肱三肱三头肌舌形瓣切开入路为45%,纵劈肱三头肌入[10]头肌腱打开关节囊,靠近尺骨冠状突行V形截骨,路为35%。

6、无论哪种入路,首先必须分离尺神完成暴露及肱骨远端骨折复位和内固定后再用两枚经,并加以保护。是否行尺神经前移也是备受争议平行空心钉或克氏针和张力带固定尺骨鹰嘴。截骨的话题。已报道的肱骨远端C型骨折患者术前尺[11]后能最大限度地暴露整个肱骨远端,对于所有肱骨神经症状的患病率为24.8%。远端骨折都适用,特别是C型的粉碎性骨折。但缺四、内固定选择简单的A1型骨折或者B型骨折可以考虑使用DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.01.0011块钢板或者螺钉固定。但对于A2、A3和C型骨作者单位:201399上

7、海,复旦大学附属浦东医院骨科折即双柱骨折或完全关节内骨折建议使用双钢板固通讯作者:禹宝庆,Email:doctorybq@163.com[12]定。·2·中华肩肘外科电子杂志2014年2月第2卷第1期ChinJShoulderElbow(ElectronicEdition),February2014,Vol.2,No.1最早的双钢板固定技术由国际内固定研究学会钻孔,使用的螺钉锁定方向应有较大可调范围,减少(AO/ASIF)提出,他们的主张是采用两块钢板同时螺钉之间的相互阻挡,这样可以使得内固定方式更固定肱骨远端的内外侧柱,尺侧的钢板放在

8、内侧柱为灵活和实用。的内侧,桡侧钢板置于外侧柱的背侧,两块钢板彼此许多生物力学研究比较了肱骨远端骨折中使用垂直成90°夹角,理由是在肱骨外侧柱后面没有关垂直和平行钢板技术的机械性能,虽然Schwartz[1