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转移接续联系函.doc

转移接续联系函.doc

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转移接续联系函.doc_第1页
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1、基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：豫、郑州市社会医疗保险中心()(第号)：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码户籍类型①□居民□农业□非农业新就业地经办机构信息开户全称郑州市社会医疗保险中心职工医保基金收入户开户银行光大黄河支银行账号地址郑州市伏牛南路209号邮政编码经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：电话：日期：年月日2

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