基本医疗保险关系转移接续申请表、联系函、信息表

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1、基本医疗保险关系转移接续申请表编号：参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型①□居民□农业□非农业原参保地经办机构联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码②现就业地工作单位③现参加的医疗保险类型□职工医保□居民医保□其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②根据人力资源社会保障部制定的各

2、地行政区划代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。基本医疗保险关系转移接续联系函编号：:原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码户籍类型①□居民□农业□非农业新就业地经办机构信息开户全称开户银行银行账号地址邮政编码经办人（签章）：新就业地经办机构（章）：电话：日期：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，

3、一联发函经办机构留存。参保人员医疗保险类型变更信息表（此表由上一参保地经办机构提供给新参保地经办机构）参保人员姓名：公民身份号码：性别：序号时间自年月至年月医疗保险类型医疗保障编号已转个人账户余额未转个人账户余额统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码12345671　　　　　　　2　　　　　　　3　　　　　　　4　　　　　　　...　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经办人（签章）：经办机构（章）：电话：日期：年月日注:1.时间：按发生变更的时间段先后

4、顺序依次排列，如有中断，要分开记录。2.医疗保障类型：从以下四项中选择填写一项①职工医保；②居民医保；③其他。若填写其他，需说明。3.医疗保障编号：尚未将公民身份号码作为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。4和5.已转和未转个人账户余额：指与1栏相对应时间段内已转或未转的个人账户金额。在同一统筹地区未连续参加同一类型医疗保障的，已转或未转个人账户金额统一在转出本统筹地区时一并予以记录。