基本医疗保险关系转移接续申请表

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1、附表1：基本医疗保险关系转移接续申请表（此表由申请人或代办人填写）编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型①□居民□农业□非农业联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码②现就业地工作单位③现参加的医疗保险类型□职工医保□居民医保□其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划

2、代码表填写。③以个人身份参保的人员不填写此项。附表2：参保凭证（第一联黑色样张）凭证号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）第********号基本信息参保人姓名公民身份号码医疗保障编号*户籍所在地户籍类型户主姓名公民身份号码参保信息医疗保障类型城镇职工基本医疗保险参保地**参保时间起：年月待遇享受起止时间起：年月止：年月止：年月个人账户余额（小写）￥（大写）经办机构信息办理机构名称（盖章）联系人电话*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。**填写办理参保登记的机构名称。此表由参表人员转出地经办机构提供。注意事项1、本凭证是根据国家有关

3、规定制发，是参保的权益记录，以及申请办理基本医疗保险关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。2、本凭证一式三联。第一联用于参保人员办理基本医疗保险关系转移；第二联由原参保统筹地区经办机构存档备查；第三联由参保人员自己留存。3、跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续。4、其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。5、本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的机构联系，申请补办。人力资源和社会保障部监制参保凭证（第二联红色样张）凭证号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）第********号基本信息参保人姓名公民身

4、份号码医疗保障编号*户籍所在地户籍类型户主姓名公民身份号码参保信息医疗保障类型城镇职工基本医疗保险参保地**参保时间起：年月待遇享受起止时间起：年月止：年月止：年月个人账户余额（小写）￥（大写）经办机构信息办理机构名称（盖章）联系人电话*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。**填写办理参保登记的机构名称。此表由参表人员转出地经办机构提供。注意事项1、本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录，以及申请办理基本医疗保险关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。2、本凭证一式三联。第一联用于参保人员办理基本医疗保险关系转移；第二联由原参

5、保统筹地区经办机构存档备查；第三联由参保人员自己留存。3、跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续。4、其他跨统筹地区流动就业人员，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。5、本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的机构联系，申请补办。人力资源和社会保障部监制参保凭证（第三联蓝色样张）凭证号：（省份简称）（统筹地区名称）（年份）第********号基本信息参保人姓名公民身份号码医疗保障编号*户籍所在地户籍类型户主姓名公民身份号码参保信息医疗保障类型城镇职工基本医疗保险参保地**参保时间起：年月待遇享受起止时间起：年月止：年月止：年月个人

6、账户余额（小写）￥（大写）经办机构信息办理机构名称（盖章）联系人电话*尚未将公民身份证号码作为城镇职工基本医疗保险参保人员唯一身份识别码的统筹地区填写医疗保险编号。**填写办理参保登记的机构名称。此表由参表人员转出地经办机构提供。注意事项1、本凭证是根据国家有关规定制发，是参保的权益记录，以及申请办理基本医疗保险关系转移接续手续的重要凭证，请妥善保存。2、本凭证一式三联。第一联用于参保人员办理基本医疗保险关系转移；第二联由原参保统筹地区经办机构存档备查；第三联由参保人员自己留存。3、跨统筹地区流动就业人员，有接收单位的，将此凭证交由单位按照规定办理参保接续手续。4、其他跨统筹地区流动就业人员

7、，应携带此凭证及有效证件在3个月内到指定办理机构办理相关登记手续。5、本凭证如不慎遗失，请与出具此凭证的机构联系，申请补办。人力资源和社会保障部监制附表3城镇职工基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：（省份简称）（统筹地区名称）(年份)（第********号）原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。