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时间：2018-01-12
《基本医疗保险关系转移接续申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、西安市社会保险管理中心基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型①□居民□农业□非农业原参保地经办机构联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码②现就业地工作单位③现参加的医疗保险类型□职工医保□居民医保□其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码单位（或申请人）：（盖章、签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。
2、③以个人身份参保的人员不填写此项。
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