公共服务设施调查问卷.doc

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1、1.公共服务设施小知识：公共服务设施主要包括以下内容A文化娱乐设施1书报阅览；2书画、音乐等艺术训练、欣赏；3棋牌类；4科技类活动、科普教育；5网吧；6小球类；7科技活动；8青少年活动；9老年人学习活动；10茶座B体育设施1居民室外健身场地；2慢跑道；3篮球场；4排球场；5羽毛球场；6小型足球场；7健身房；8儿童、老年人活动场地；9其他简单运动设施C行政管理与社区服务设施1街道办事处；2社区服务中心（站）；3派出所；4警务室；5居委会；6物业管理；7市政、环卫、绿化等管理用房；8助残、康复保健；9家政服务；10计划生育宣传咨询；11中介、咨询服务；12社会救助D社会福利

2、与保障设施1养老院2托老所3老年人活动（服务）中心4老年人活动（服务）站5老年人活动场地E医疗卫生设施1社区卫生服务中心2社区卫生服务站F商业金融服务设施1农贸市场2菜市场3超市4餐饮、早点5银行、储蓄所6报刊亭7中西药店8书店9洗衣店10综合修理店11日用杂品店12五金电器店13理发店14邮政支局(所)G市政公用设施1垃圾收集点2垃圾收集站3公共厕所4垃圾转运站5再生资源回收站6公交首末站7基层市政、环卫机构H教育设施1初中2小学3幼儿园4寄宿制高中5普通高中6九年一贯制学校2.根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？*请您在以下空格处填写。

3、请填写根据日常经验，您认为最需要但配套不足或无配套的公共服务设施有哪些？3.您认为配套良好的公共服务设施有哪些？*请填写您认为配套良好的公共服务设施有哪些？4.您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？*很满意基本满意一般比较不满意很不满意请选择您对自己所居住社区的公共服务设施配套情况满意吗？5.如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？*数量不足、配套不完善距离远、使用不方便设施管理、服务不佳其它（请注明）请选择如果对公共服务设施配套不满意，您认为主要因为什么原因？6.您一般会在哪里进行文化娱乐活动？*社区文化活动中心(站)社区公共活动广场在家里其它

4、场所（请注明）请选择您一般会在哪里进行文化娱乐活动？7.如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？*从不不经常偶尔使用经常请选择如果您居住地附近的中小学操场能够免费对外开放，您会经常使用吗？8.您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？*是的没有似乎与我无关，所以没关心过请选择您居住的地方，是否单独设有社区服务中心（或社区服务站）？9.您所在社区是否有“会所”？*有没有有，但从未去过请选择您所在社区是否有“会所”？10.距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？*老年大学养老院托老所老年人活动（服务）中心（站）老年人活动场地及设施其

5、它（请注明）请选择距离您所居住的地方最近的老年人服务设施是哪项？11.如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？*是否请选择如果您是一位老年人，您是否愿意入住老年公寓或养老院？12.您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？*综合医院社区医疗卫生服务中心社区医疗卫生服务站（门诊所）其它（请注明）请选择您居住地附近设有以下哪些医疗卫生服务设施？13.您一般到哪里买菜？*农贸市场附近超市附近小型菜店或地摊其它（请注明）请选择您一般到哪里买菜？14.您到达最近的菜市场（或农贸市场）有多远？*200米左右500米左右1000米左右大于1500米请选择您到达最近的菜市场

6、（或农贸市场）有多远？15.您所在居住区有无公共厕所？*有无请选择您所在居住区有无公共厕所？16.您认为公共厕所设置在哪里比较好：*靠近居住区中心与商业网点相结合，且保持开放与绿地、广场相结合与社区服务中心相结合，且保持开放与垃圾收集站相结合其它（请注明）请选择您认为公共厕所设置在哪里比较好：17.从您家到最近的幼儿园、小学、初中分别有多远？*300米以内500米以内1000米以内1000米以外幼儿园请选择幼儿园小学请选择小学初中请选择初中18.您认为公共服务设施对您选择居住区的重要程度是：*十分重要比较重要一般重要不太重要不重要请选择您认为公共服务设施对您选择居住区的

7、重要程度是：19.以下请提供您的基本信息：（1）您的性别*请选择以下请提供您的基本信息：（1）您的性别20.（2）您的年龄*请选择（2）您的年龄21.（4）您的学历*请选择（4）您的学历22.（3）您的职业*请选择（3）您的职业23.（5）您在本地已经居住生活的时间*请选择（5）您在本地已经居住生活的时间24.（6）您居住的小区为*请注明“小区名称”、“区”、“街道”、“社区”。