1、留守学生问卷调查表（前期）1 父母外出务工情况（ ） a都外出 b 父外出 c母外出2临时监护人（ ） a 爷爷奶奶b 姥爷姥姥c 其他亲属 3 和外出父母联系方式（ ） a 电话 b 书信 c 不联系4 联系时说的内容 （ ） a 学习 b 身体c 让我听话 5在学习之外做家务情况 （ ） a常做b 一般 c不做6放假时安排学习情况 （ ） a 安排 b 做一点 c不安排7 每天看电视时间（ ） a 3小时 b 2个小时 c1
2、个小时 d 不看8有人监管你看电视吗 （ ） a 有人 b 管一点c 没有9学习成绩在班里位置（ ） a 上等 b 中下等 c 差等10和临时监护人说心里话（ ） a 愿意 b说一点 c 不愿意11和临时监护人说的内容 （ ） a 学习 b吃穿、 c 闲聊12和老师说心里话 （ ） a 愿意 b 说一点 c 不愿意 13是否想念外出打工的父母（ ） a 想 b 无所谓 c 不想14愿意他们出去打工吗 （ ） a
3、 理解 b愿意 c 不愿意 15性格 （ ） a 开朗 b 暴躁 c 柔弱16 学习态度 （ ）a 积极好学 b 厌学 c 逃课17人际关系情况（ ）a 爱和同学交往 b 和不良青年交往 c不爱交往孤僻 18 父母打工影响（ ）a 起好作用 b 起坏作用 c 没有影响 19、我的其他希冀和梦想: 本次调查到底结束!谢谢
