维生素d 在类风湿性关节炎治疗中的作用.doc

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1、维生素D在类风湿性关节炎治疗中的作用类风湿性关节炎(RA)是一种以滑膜关节慢性炎症为主要临床表现的系统性疾病,T细胞以及某些细胞因子在RA的发病中起重要作用。近年来研究发现维生素D不仅参与钙、磷代谢，改善RA的局部乃至全身的骨质疏松，而且还具有明显的免疫调节作用。它可以抑制自身反应性T细胞的增殖和活化;抑制T细胞分泌白细胞介素-2(IL-2)、干扰素-Y(IFN-Y)等细胞因子;抑制巨噬细胞产生IL-1、肿瘤坏死因子a(TNFa)、IFN-y等，提示它对RA的发病过程可能有抑制作用。1资料与方法1.1研究对象本院风湿免疫科RA患

2、者80例，均符合美国风湿病学院(ACA)1987年修订的RA分类标准，且肝肾功能正常。根据性别、年龄、病程、病情指数等因素将患者配对后，随机分为治疗组与对照组，每组各40例。两组患者用药前性别、年龄、病程、各病情指标等比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表lo1.2治疗方案对照组治疗方案:双氯酚酸钠50mg,每日2次;甲氨蝶吟10mg,静脉注射，每周1次;雷公藤多貳10mg,每日3次。治疗组治疗方案:除以上3种药物之外，加用维D钙咀嚼片2片(维生素D200IU+钙600mg),每日1次。两组患者均治疗8周。1.

3、3观察指标①晨僵:询问患者早晨醒来出现晨僵到消失之间的时间，以分钟计。②关节压痛指数:按RitchieIndex标准记录压痛程度，观察双手近端指间关节5对、掌指关节5对、腕关节1对、肘关节1对、肩关节1对、膝关节1对、踝关节1对，相加得关节压痛指数。③关节肿胀指数:按LeeIndex标准记录关节肿胀程度，相加得关节肿胀指数。④ESR、CRP:分别用Monitor-J+全自动血沉仪和德国BNProSpect特定蛋白分析仪测定。1.4统计学方法计量资料以均数土标准差（x土s）表示，两组间比较采用成组设计的t检验，同组内治疗前后比较采

4、用配对t检验。计数资料采用卡方检验。所有数据处理均在SPSSforWindows10.0软件下完成。2结果两组患者的晨僵、关节压痛指数、关节肿胀指数、ESR.CRP等治疗前后比较差异均有统计学意义（P均0.05）,见表2。3讨论RA的发病可能为外源感染因素作用于易感个体，被抗原递呈细胞吞噬加工，并与人类白细胞抗原-DR分子结合形成复合物，通过分子模拟机制被自身反应性T细胞识别，并使之活化。自身反应性T细胞的产生与胸腺中的主要抗原呈递细胞-树突状细胞有关。未成熟树突状细胞活化原始幼稚的T细胞，产生免疫耐受;成熟的树突状细胞则诱导免

5、疫反应，致T细胞增殖[1]o活化的辅助性T细胞(Th)、巨噬细胞产生IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IFN-丫、TNFa等细胞因子，作用于滑膜细胞、软骨细胞，使之分泌基质金属蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶、前列腺素等，致关节组织溶解破坏[2,3]。临床上表现为关节肿、痛、晨僵、ESR增快、CRP升高,X线示受累关节骨质疏松和破坏。可见T细胞在RA发病中占主导地位。维生素D是人体必需的一种激素类物质，以其活性形式1,25-二疑维生素D3[1,25-(OH)2D3]与其受体(VDR)结合发挥作用。其传统生理作用是与小肠、肾、骨组织等

6、部位的受体作用，调节骨盐代谢。近年来研究发现，人胸腺髓质细胞、外周血单核细胞和激活的T、B淋巴细胞也表达VDR。体外实验证实，1,25-(OH)2D3与胸腺髓质细胞的VDR结合后，髓质细胞因植物血凝素(PHA)和IL-1或IL-2刺激引起的增殖反应受到抑制[4];进一步研究发现，它是抑制胸腺基质树突状细胞分化成熟的主要因子，从而抑制免疫反应[5,6]o它与外周血活化的Th细胞表达的VDR结合，可抑制Th细胞的DNA合成，而对TS和B细胞的DNA合成没有影响。与外周血单核细胞培养，可使IL-2的产生下降85.1%[7]o以上结果表

7、明，活性维生素D可以抑制T细胞的活化和增殖，并抑制其分泌细胞因子，因而它既可能改善关节局部骨质破坏，又具有明显的免疫抑制作用。鉴于维生素D的上述作用，我们设计加用维生素D和钙的复合制剂治疗RA,以观察其疗效。我们选择80例RA患者，其中40例患者在常规治疗方案外加用维D钙咀嚼片(迪巧)。结果显示，治疗组患者的晨僵、关节肿胀指数、血沉、CRP的改善均显著优于对照组，显示了良好的疗效。其中CRP由肝脏产生，而肝脏合成CRP受巨噬细胞、活化的关节滑膜细胞所分泌IL-6、IL-1等的调节，可以较客观、真实地反映RA的免疫反应和滑膜炎症的

8、程度。维生素D对CRP的影响从临床角度提示它可能抑制TRA的免疫过程。活性维生素D对免疫系统的上述作用与肾上腺糖皮质激素的作用类似。自身免疫性疾病动物模型MRL/lpr小鼠经1,25-(OH)2D3治疗后，与红斑狼疮相关的皮肤病变及其他病理改变均明显减轻;蛋白尿