确认劳动关系仲裁申请书.doc

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1、劳动仲裁申请书申请人:邹XX,男,汉族,19XX年XX月XX日出生。住址:四川省XX市XX县XX街道(村镇)XX号身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX被申请人:四川省XXXXXX公司地址:成都市青羊区清江西路XXXXXXXXXX法定代表人:骆XX联系电话:XXXXXXXXXXX申请事项:请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。事实与理由:2014年3月10日,申请人因受被申请人XXXX工程项目负责人XXX招聘,在被申请人承建的XXXX工程项目部工地从事防水工作,双方未签订书面劳动合同,口头约定工资为每月4500元。同年3

2、月23日上午,申请人在XXXXXXXXXXXXXX作业时受伤,后被救护车送往成都XXXX医院治疗110天。在此期间,被申请人结算了申请人3月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。综上所述,申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的<关于确立劳动关系有关事项的通知>》及相关法律法规,为维护申请人的合法权益,特向劳动仲裁委员会提出申请,望依法支持申请人的请求为盼!此致XXXX劳动争议仲裁委员会申请人:年月日

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