[精品]第9讲急性脑卒中个体化分型脱水治疗1.doc

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1、第9讲急性脑卒中个体化分型脱水治疗杨光福河北大学附属医院,河北保定071000急性脑卒屮；个体化；分型；脱水急性脑卒屮包括脑岀血、蛛网膜下腔岀血、脑梗死等，发病后脑体积增大、重量增加，血发生脑水肿，颅内压增高，脑疝形成，甚则危及生命。脱水是急性脑卒小重要的治疗措施Z—，对降低脑卒屮的致残率、死亡率有重要价值。常用药物有甘露醇、复方甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七叶皂苜钠等。据病种、分型及个体不同，酌情选用一种、两种或以上药物交替使用，可减少脱水药物副作用的发生。甘露醇、甘油极少被代谢且透过血脑屏障极慢，尤其

2、是对血脑屏障尚未受损的细胞毒性脑水肿的患者,出现反跳现象少［1］。1脑出血个体化分型脱水治疗脑岀血发生于基底节附近约占80%,其次发生在脑干与小脑约占20%,其分型［2］通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。考虑到CT技术己较普遍应用,且能早期及时诊断、并可明确血肿的位置及范围，血血肿的部位及大小同预后有密切关系，故应用CT进行分型，方便可靠，价值大，被广泛应用于临床。主要是根据出血的部位、血肿大小、破人脑室与否、累及小线结构的程度来进行分型，结合脑部受损征彖,来选择治疗方法。由于血肿的位置、大小

3、及继发脑损害的差别，治疗的主要措施也有不同。血肿小且无明显颅内压增高的，基本上是内科的基础治疗。伴发脑水肿、颅内高压的病人，则需积极而合理的脱水治疗。对血肿大、屮线结构移位明显者.大多需及时手术。事实上，对于重症脑出血，治疗挽救的核心是水肿区.主要在于减轻缺血水肿的损害，尽可能恢复脑功能。依据血肿的部位、范围、既往病史、全身状况、年龄、继发性损害、以及技术条件等，而选择钻颅引流术、锥颅颅内血肿碎吸术，直切口小骨窗颅内血肿清除术或大骨窗开瓣颅内血肿清洗术等是对病人最有利的手术方式。有时为了抢救重症患者，则应紧急手

4、术，在发病6h内的早期手术，可极大限度减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。脑出血量计算公式：血肿量二0.5X长X宽X层而数。颅内出血体积＞60cn?时，深部岀血死亡率为93%,脑叶岀血死亡率为71%；出血体积30〜60cm3时，深部出血死亡率为64%,脑叶出血死亡率为60%,小脑岀血死亡率为75%；出血体积V30cm3吋，深部岀血死亡率下降为23%,脑叶出血死亡率下降为7%,小脑叶出血死亡率为57%应。在脑出血的急性期，尤其是早期，在临床病理改变屮血肿起主导作用、血肿的部位、大小以及

5、脑脊液循环受影响的程度是决定预后的重要因素。因此.分型是早期寻找治疗方法的重要依据。有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗。但有学者认为甘露醇过早应用可引起血肿扩大［4］。也有证据表明，小剂量甘露醇的效果并不比大剂量差［5］1.1脑叶出血。其发病率为9.5%〜60%,脱水治疗据血肿大小和脑室受压状况确定。1.1.14型：脑叶出血量〉50ml或脑室明显受压者，多数应行开颅清除术治疗。不宜开颅清除术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（全、半量）。（以甘露醇为例,即20%甘露醇250ml,

6、q4h,连用2〜3d,减量为20%甘露醇125ml,连用2〜3d,减为q6h,连用4d,减为q8h,连用3d,减为ql2h,连用2d停脱水。甘露醇总量应VlOOOg,为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。1.1.23型：脑叶出血量为31〜50ml者，可选择钻颅穿刺治疗。不宜钻颅穿刺术，有脑水肿、颅内压增高征象者，急需脱水治疗，采用6432方案（半量）。（以甘露醇为例,即20%甘露醇125ml,q4h,连用6d,减为q6h,连用4d,减为q8h,连用3d,减为ql2

7、h,连用2d停脱水。甘露醇总量应VlOOOg,为减少甘露醇的用量，避免发生副作用，可与口蛋口加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用）。1.1.32型：脑叶出血量为11〜30ml,不必手术，可内科保守治疗。有脑水肿、颅内压增高征象者，需脱水治疗，采用432方案（全、半量）。（以甘露醇为例，即20%甘露醇250ml,q6h,连用2d,减量为20%甘露醇125ml,连用2d,减为q8h,连用3d,减为ql2h,连用2d停脱水。甘露醇总量应V1000g,为减少甘露醇的用量，避免发生副作用,可与白蛋白加速尿、或速尿、或甘油

8、果糖等交替使用）。1.1.41型：1型：脑叶岀血量V10ml,可内科保守治疗。有脑水肿，颅内压增高征象者,需脱水治疗，采用32方案（半量）。（以甘露醇为例,即20%甘露醇125ml,q8h,连用3d,减为ql2h,连用2d停脱水）。1.2壳核出血：又称外囊出血。发生率为56.3%,占非外伤性脑出血的50%〜75%。据CT表现血肿范围及破入脑室与否分为5型：I型：血肿扩展至外囊。II型：