医保超支与分解住院的原因及对策

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1、医院经营医保超支与分解住院的原因及对策刘　娟中国医科大学人文社科学院　李系仁*周士金中国医科大学附属第一医院摘要本文基于文献的综合分析，对产生医保超支和分解住院两种现象的根源性因素进行系统分析，提出加大政府对卫生的投入力度、着重改革医保支付方式、调整医保药品和诊疗目录、加强医院自主控费管理，加快建立平等的博弈平台五项相关的政策建议。近年来，在众多实行单病种总额预付制的医疗机构里，尤其是大型综合性医院，出现了比较突出的两个问题：医保超支和分解住院。前者加大了医院的医保费用支出，影响了医院的正常经营发展

2、，增加了医院的财务压力，同时它直接影响医院的医疗行为，导致医疗服务质量降低，最终损害患者利益。后者是一种严重违反医疗保险规定的行为，它加大了医保基金的支出，影响医疗保险制度的可持续发展，同时加重了[2]出院、住院手续的行为。即医院对病医疗费用的支付方式是按病种定额付[1]患者的经济负担。医保超支和分解住人实施治疗后，当医疗费用临近病种定费。它是根据某病种在医疗机构平均总院的出现，使得医院、患者、医保中心额时，医院为了规避医保超支的风险，住院费用的测算结果，结合合理诊疗需三方的利益不均衡，凸显了许多医

3、患矛让病人反复住院，实际上是多收患者一要、当地经济水平和物价上涨指数，确盾，因此如何合理解决这两个问题具有次“门槛费”。定出该病种的固定收费标准，划分政府重要的现实意义。本文基于文献的综合补助和个人付费的相应数值，预先交费分析，对产生两种现象的根源性因素及原因分析的一种医保支付方式[4]。它容易诱导病相关的政策建议做一简单阐述。共同原因　由于医疗消费的质和人住院，分解住院次数。量主要是由医院决定的，而医保中心对而对应这种支付方式出台的医保操作性定义医院的控制又是通过选择合理的医疗支付政策，即医院根据

4、病种固定收费标医保超支：主要是指定点医疗机构费用支付方式来实现。因此，费用控准对病人收取医疗费用，超出部分由医根据单病种定额收费标准对医保病人制的关键在于医疗保险费用的支付方院承担，却是导致医院出现的“相对亏收取医疗费用后，超出定额的这部分费式。而当前，现有的支付方式在减少不损”——所谓政策性超支现象的原因。用，由医疗机构承担。必要卫生服务、鼓励提供优质服务、供因此，医保支付方式是导致医保超支和分解住院：主要是指医院在住院患方协调和操作弹性等方面的改善作用分解住院最根本的原因。者尚未痊愈的前提下，为

5、病人办理多次[3]有限。尤其，现在我国许多地区住院二者的依附关系，使前者必然导致作者邮箱：duck199@163.com*通讯作者：李系仁后者　从操作性定义看，医保超支与分14医院管理论坛2011年第10期第28卷总第180期医院经营解住院俨然是一对依附性很强的衍生北京地区限二级以上医院使用，社区卫服务系统的功能与绩效，并通过居民健问题，即只要存在医保超支，就一定会生服务机构使用此药，其费用100%由康状况的改善来促进经济的增长与社[5]出现分解住院。因为分解住院是医院针个人负担。因此许多患者为了能

6、报销会和谐。因此，依据我国财政收入增对医保支付政策做出的“自卫”行为，药费，就往大医院就医，结果导致患长的速度与规模，在财政卫生支出规模也就是说要想遏制分解住院，就必须从者集中到大医院的比例从60%上升到所占GDP与财政支出的比例相对较低医保制度本身入手，尤其是医保支付制80%，大医院总体医保超支越来越多。的情况下，增加政府财政卫生投入的潜度，从根本上减轻医院因过重的医保超第三，疾病谱的复杂多变，增加病力还存在较大空间，这需要采取相关措支而面临的财务压力。种定额的测算难度。社会、经济与卫生施来保障财

7、政卫生支出的不断增加。如具体原因　第一，政府投入相对不事业的发展提高了居民的总体健康水建立稳定与可持续的财政卫生投入机足、医疗费用增长过快，加大医疗机构平，提升了医疗服务水平，改善了医疗制，拓展政府卫生筹资能力以保障财政超支缺口。1978年～2008年期间，财政服务设施，健康与防病知识的普及促进卫生投入，加强政府卫生投入的监督与卫生支出的平均增长速度为10.56%，了居民的健康状况，提高了社会疾病控评估。略高于GDP和财政总支出的平均增制能力，降低了传染性疾病的比例。但着重改革医保支付方式　医保支付

8、长速度，分别占9.80%和8.38%。自随着我国进入老龄化社会，疾病发病机方式的改革不仅关系到医保费用、医疗2004年开始，财政卫生支出增长速度理的复杂程度不断增加，一些慢性非传费用能否得到有效控制，而且关系到医为22.38%，明显高于GDP和财政总支染性疾病如心血管疾病、糖尿病等已成保基金收支平衡，关系到医院的经费补出的平均增长速度，分别占11.01%和为危害居民健康的最主要疾病。疾病谱偿和医疗行为。2009年4月6日，《中15.41%。财政卫生支出在卫生总费用中的