解读《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》

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1、万方数据中国现代神经疾病杂志2009年6月第9卷第3期ChinJContempNeurolNeurosur吕,June2009，V01．9．No．3解读《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》梁秀龄【关键词】肝豆状核变性；参考标准；综述文献DOI：10．3969／j．issn．1672—6731．2009．03．003肝豆状核变性[HLD，在线人类孟德尔遗传数据库(OMIM)编号：2779001又名Wilson病(WD)，是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病，世界范围发病率为1／10万一1／3万⋯，致病基因携带者约1／90[2]，在中国人群中的发病率较高且越来越多见。好发于青少年，是至

2、今为数不多、可治的神经系统遗传性疾病之一，关键在于早期诊断、早期治疗，晚期或不恰当治疗可致残甚至死亡。为了Wilson病有明确和规范的诊断标准及较为恰当的治疗措施，受中华医学会神经病学分会两个专业学组(帕金森病及运动障碍学组和神经遗传病学组)的委托，笔者于2008年编写了《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》(以下简称国内指南)[3】。该指南是在国内多位专家关于Wilson病诊断与治疗经验的基础上，参考了大量相关文献(其中主要包括Roberts等Ⅲ发表于2003年Hepatology的“ApracticeguidelineonWilsondisease”)，并针对我国人群发病特点而成。然

3、而，在国内指南即将发表之际，Roberts等15]又公布了新指南(2008年版)，笔者编写的指南已来不及参考新指南进行修改，但仔细阅读新指南后发现，虽然新指南的有些内容要求更高了，但新、旧指南(2003年版和2008年版)之间并无原则上的差异。因此，本文在解读国内指南时偶尔会提及新指南中的一些内容，以使读者更为清晰地了解国内指南。一、诊断部分1．早期诊断的意义Wilson病若能早期诊断并尽早给予恰当治疗，多数预后良好。但因其临床少见，症状复杂多样，众多医务人员对其较为陌生，故经常发生误诊和漏诊。为了早期诊断该病，首先要识别其临床特点，主要为肝脏症状和脑部症状，多作者单位：51008

4、0广州，中山大学附属第一医院神经科，Emaildian91931@126．eom·标准与指南·数肝脏症状与一般急性或慢性肝炎相似，程度不一，不一定先轻后重，症状无特异性，故早期易误诊。其次，还须认识其他较为常见的症状，例如鼻出血、皮下出血、贫血、下肢水肿、血尿、关节痛、骨折、肌无力、肌肉萎缩等，这是由于铜离子沉积于红细胞、肾脏、关节及肌肉，导致这些器官或组织功能损害所致。为了提高临床医师对Wilson病的早期诊断率，减少误诊，笔者特此提出“Wilson病提示诊断”的概念(此概念已于2007年提出[6】，此处略加修改)，即凡3～55岁，出现下列情况者均高度怀疑Wilson病：(1)其

5、他原因不能解释的肝脏疾病。例如持续性血清转氨酶升高，但无肝脏症状；不明原因的肝脾大、肝硬化、短暂性黄疸、食管静脉曲张破裂出血及暴发性肝功能衰竭伴或不伴溶血性贫血等。最常见于儿童。(2)其他原因不能解释的神经精神疾病。例如出现不明原因的锥体外系症状，尤其是肢体震颤；发音含糊不清或声音低沉、流涎、吞咽困难等，但无第Ⅸ、X和Ⅻ对脑神经损害，也无肌无力症状。(3)不明原因的步态不稳和(或)动作不协调。(4)精神症状伴肝脏病史和(或)肝脏症状。(5)不明原因的肾小管病变或骨骼病变。(6)不明原因反复出现的溶血性贫血。(7)家族中有相同或类似患者，特别是先证者的近亲，例如同胞、堂或表兄弟姊妹等

6、。尚需注意，同一家族中若≥2例罹患Wilson病，其临床表现不一定相似，有时可有很大差异，例如一例主要表现为肝脏症状，另一例则以脑部症状为主。2．临床分型的重要性Wilson病分为肝型、脑型和肝脑混合型，其中脑型又分为假性硬化型和帕金森综合征。现已认识到，这种分型不够细致，尤其是对其治疗的针对性不够。国内指南将Wilson病分为以下几种类型。(1)肝型：①持续性血清转氨酶升高。②急性或慢性肝炎。③肝硬化(代偿或失代万方数据!垦墨垡塑丝壅塞垄查兰塑生垒旦整!鲞箜!塑生垫!塑婴塑竺型型竺竺竺堡!竺竺三竺：!!!：!!塑!：兰·213·偿)。④暴发性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性贫血)。(2

7、)脑型：①帕金森综合征。②运动障碍，表现为扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等。③13一下颌肌张力障碍，表现为流涎、构音困难、声音低沉、吞咽障碍等。④精神症状。(3)其他类型：以肾脏、骨骼和关节及肌肉损害或溶血性贫血为主。(4)混合型：以上各型的组合。这种分型不仅突出了主要受损器官，更重要的是能够帮助临床医师选择恰当的治疗措施。例如肝型中的(!×至X墨)亚型若能早期诊断并尽早给予青霉胺或锌制剂治疗，大多数预后良好；但脑型中的几种亚型对青霉胺的疗效则有很大