临床实习护生护理病历书写情况的调查与浅析.doc

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1、临床实习护生护理病历书写情况的调查与浅析护理系305王丹丹踏上护理实习阶段已数月，随着实习的深入遇到的护理问题频频出现。护生的手动能力在实习过程屮得到了极犬的提高，而对于需要经过思维整理的护理问题相对陌生。现代社会是法制社会，有关于护理的法律条文不断颁布，这对护理工作人员提出了新的要求，对即将加入护理队伍的护生更是巨大的考验。鉴于此，作者自制护理病历调查问卷表，整理出护生书写护理病历屮遇到的常见问题，并作出初步分析，以便广大护生尽早认识自身存在的不足，完善科学文化知识，为以后从事护理工作打下坚实

2、的基础。关键词护理病历护生调查分析1材料和方法自行设计护生护理病历调查问卷表，对2009-2010年在厦门大学附属屮山医院实习的来自不同学校的护生20()多人用随机抽样的方法对50人进行了问卷。2结果50份护理病历问卷回收44份，有效问卷39份，占问卷总份数的78%o见表1表139份护理病历问卷调查的情况(％)常见问题份数百分率病例选择的盲IT性2564.1病史资料的不完整性2051.3护理记录的不连续性2871.8护理措施的间断性3794.93讨论3.1病例选择的盲H性病例在临床上普遍存在，护

3、生对护理病历选材既出现了盲FT性。临床实习屮，护生到每个科室的实习时间是不同的，也是间断性的,这造成了有些典型的病例错过了。典型病例的记录在教课书上见过，带教老师详细讲解过，即使错过了最佳的资料收集吋间护生也是会选择。相同的病例被重复记录，结果大量相似的护理病历出现了。而后来的护生往往也会受其影响产生惯性思维，对病例的选择是不知所措，没有了新思路。3.2病史资料的不完整性采集病史不及时，忙于其他工作不能在第一时间将病人的情况记录，或者缺乏有效的沟通技巧，交流被小断干扰，病人不能积极配合，病史资料

4、不足，主观性的资料作于补充，最终导致客观性降低。3.3护理记录的不连续性护理记录是证实护理经过的记录，是传达信息的工具，是一个数据来源【1】。护理病情动态记录不及时，或由于下班后不能记录，参照别人的记录，缺乏主观能动性。护理工作的繁忙，加上对病情动态的变化缺少经验，不能遵循客观的规律来观察病情的发展，以致一些细微的病情被忽略，如体温的变化。间歇热有一个正常的水平，如果错过了体温的高峰期的观察数小时甚至数天后才被发现，有效治疗期就很可能被推迟，病程将延长，病人也增加了痛苦。另一方而，护理记录的不连

5、续影响护理措施的制定，使得含糊、不明确的护理记录出现，护理评价无法客观进行。3.4护理措施的间断性护理措施是帮助病人达到预期H标的护理行为，因此,在制订吋应清楚、简洁、具有可操作性。【2】。护理措施是护理记录的前提,护理记录是护理问题制定的基础，护理问题又是护理措施是否进行的标准,三者相互联系不可分割。护理措施的间断很大原因来自护理记录的不连续性，注重护理记录的同吋护理措施也能更好地实施。护理操作技术不熟练、不规范，产生恐惧心理，缺乏信心，护理操作自主屮断，依赖心理增强。临床上面对的是各种病人，

6、存在个体差异性，如果护理操作千篇一律，操作被迫终止。4结论现代医学模式的转变对护理人员提出了更高的要求。成为一个合格的护理工作者不仅需要刻苦学习的毅力，也要有敏锐发现口身缺点进而完善自我的能力。通过相互的学习沟通，增加对专业知识的了解，相信护理工作事业必将更好更快的发展。参考文献[11李新华，李宝军.护理记录在日本的临床应用及研究进展[J]・国外医学:护理学分册,2000,19(6):249-252.[2]包家明，霍杰.整体护理临床问答[M].北京：屮国医药科技出版社,2000:105.