提高护生护理病历书写能力探讨

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1、提局护生护理病历书写能力探讨康海燕(广元市第二人民医院外五科四川广元628017)【摘要】目的探讨实习中培训对提高实习护生护理文书书写质量的影响。方法对刚进入临床实习的护生598人，一组290人采取自愿原则书写护理文书，为对照组。另一组308人采取干预措施,在每个轮转的临床科室按要求书写护理文书，为干预组。在他们结束实习时，由质控老师对各自在护理文书书写中存在的问题进行评定。结果干预组护生与对照组护生在护理文书书写质量评分比较P<0.01,有统计学意义。结论加强护生护理病历书写培训，能够提高护生护理病历书写质量。【关键词】护生护理文书书

2、写培训【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)21-0053-02护理文书是病案资料的重要组成部分，是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，既可以反映病人的病情变化和治疗情况，又为今后出现的医疗纠纷提供直接证据。随着医疗制度的改革，我国医疗行为的进一步规范,书写护理文书的专业性、科学性就显得尤为重要。我院是二甲综合医院，每年担负着来自医学院校毕业实习生约280余人的带教任务。笔者发现，无论是大中专生，木科生，实习期满后均不能规范、流畅的书写护理文书，不能尽快地适应临床护理工作需要。我们对护生

3、护理文书书写能力影响因素做了认真分析与探讨,并进行了针对性的改进。通过几年的反复实践，使护生实习期满后对护理文书书写能力有了较大提高。1资料与方法1.1一般资料选择2009年至2010年新入院实习护士598人，其中，2009年入院290人，2010年入院308人，男6人，女592人，中专生210人，大专生及以上学历388人，年龄19-26岁，平均年龄(21.3±2.3)岁。将2009能入院的290名护生作为对照组，采取自愿原则书写护理文书；2010年入院308人作为干预组，两组间实习科室计划，性别、年龄等一般资料比较无统计学意义

4、，具有可比性。要求在每个轮转的临床科室，每周书写护理记录10次，交班报告3次，绘制三测表3页，处理医嘱10次，制定护理计划5次，并由带教老师对学生在书写中遇到的问题给予协调解决，对学生书写的护理文书进行及吋修改，讲评。实习期满后，由质控老师分析各自在护理文书书写中存在的问题，进行护理文件书写质量检查。1.2方法对照组采取自愿原则书写护理文书，书写后由带教老师修改。干预组要求在每个轮转的临床科室，每周书写护理记录10次，交班报告3次，绘制三测表3页，处理医嘱10次，制定护理计划5次，并由带教老师对学生在书写中遇到的问题给予协调解决，对学生书写的

5、护理文书进行及吋修改，讲评。实习期满后，由质控老师分析各自在护理文书书写中存在的问题，进行护理文件书写质量检查。由带教老师将护生书写护理文书书写情况，如：绘制体温表、处理医嘱、书写交班报告、书写护理记录、制订护理汁划情况分别以优、良、一般、差进行评分。分值为4分、3分、2分、1分。1.3统计方法采用SPSS11.0系统软件进行统计分析，计量资料用表示，P<0.05为差异有统计学意义x±s。2结果2.1不同学历护生护理文书书写存在的问题评分见表1表1不同学历护生护理文书书写存在的问题评分比较(x±s)2.2两组

6、护生护理文书书写存在的问题评分见表2表2两组护生护理文书书写存在的问题评分比较(x±s)表1显示，中专组与大专组在绘制体温表、处理医嘱、制订护理计划得分上相比差异无统计学意义(P>；0.05)，但在书写交班报告及护理记录上，大专组显著优于中专组(P<0.05),而在所有项0中干预组均优于对照组，按要求书写护理文书的护生与未按要求书写护理文书的护生在书写质量比较(P<0.01),冇统计学意义，见表2。说明通过对护生书写护理文书的干预，使其书写水平大大地提高了,并能规范地进行护理文书的书写。3讨论1.通过我们有意识、

7、有0标地引导，加强管理，对护生书写护理文书进行干预后，大大提高了书写水平。护生临床实＞」结束后，能否规范、流畅地书写护理文书，尽快的适应临床护理工作的需要，除了本身的基本功及带教人员的素质外，还与认真地规范培训有关。在其实习期间，带教老师除了引导护生进行护理文书规范化培训外，对她们书写的护理文书进行随吋修改，逐字、逐句、逐项的讲解，把好书写质量关，个别辅导，正反对照进行讲评［1】，对提高其书写水平有很大的帮助。2.经过近几年加强护理文书临床带教，使实习生护理文书书写能力得到培养，书写规范程度加强，缺陷明显减少，护理文书书写质量冇了极大的提高，

8、使其能尽快的适应临床护理工作的需要［2】，减少用人单位的继续教育时间及人力的投入，得到用人单位的好评。我院护理带教教学管理逐步步入标准化、规范法轨道。参考文献［1】