羊水栓塞-靳-终.ppt

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1、羊水栓塞首都医科大学附属北京友谊医院靳家玉病例1.患者，CSEA下行剖宫产术,胎儿娩出后血压下降,麻醉医师予升压药，手术很快结束，送回病房，在推车上呼吸和心跳骤停,复苏、抢救后植物人状态,定为麻醉事故。本例病人发生在剖宫产胎儿娩出后,表现为血压下降,实际上是羊水栓塞的过敏性休克阶段，继之肺动脉高压,呼吸循环衰竭,本例病人术中没有监测,没有及时发现低氧血症。经验教训：对羊水栓塞认识不足！近60年发达国家孕产妇死亡率(1/10万)变化趋势比较1950年1965年1980年1990年2003年2009年德国206.2------20.69.14.84日本176.187

2、.620.58.66.16加拿大113.232.37.62.55.57法国86.132.212.910.410.18美国83.331.69.28.27.111孕产妇的死亡率孕产妇的死亡率北京市与日本孕产妇死亡率(1/10万)变化趋势比较1950年1980年1990年2003年2009年日本176.120.58.66.16北京24026.32515.614.5我国孕产妇死亡率变化趋势北京市孕产妇死亡原因1996年~2010年我国孕产妇死亡原因顺位产后出血:第1位羊水栓塞:第2位心脏病：第3位妊高症：第4位美国1991~1999年孕产妇死亡原因顺位羊水栓塞20%产后

3、出血17%妊高症16%感染13%一、羊水栓塞的概述羊水栓塞的发病率（2012年最新数据）：1.9/10万(UK)~6.1/10万(AUS)，孕周>20W是引起孕产妇死亡的重要原因之一发达国家，第1位我国，第2位孕产妇死亡率反映一个国家、一个地区经济文化水平羊水栓塞的发病率（1）国外文献报道发病率：（基于人群的数据）Knight，etal.BMCPregnancyandChildren.2012.羊水栓塞的发病率（2）国内文献报道发病率（来自医院的资料）24.4/10万北京59/10万广东10/10万江苏20/10万河北北京市1996~2010年期间羊水栓塞死亡

4、67例死亡发生时期：胎儿娩出前19例23.2%产后1~3小时32例39%产后3~12小时17例20.7%产后>12小时5例6.1%二、定义羊水栓塞（Amnioticfluidambolism，AFE）指分娩过程中，羊水有形物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征，是严重的分娩并发症。主要发生在足月妊娠、早产，也可见于中期引产和晚期流产。病例2.患者第一胎，41周，入院后予普贝生促宫颈成熟，产程进行很快，宫口开全取出普贝生。16:35人工破水，羊水Ⅱ度16:50自然分娩17:25面色苍白，出血200ml17:30出血，有血凝块18:05BP

5、：70/40mmHg18:45出血不凝，纤维蛋白原1g19:20昏迷，BP：60/30mmHg，P：120次/分，气管插管19:30呼吸、心跳停止，抢救无效死亡尸解结果：羊水栓塞！病例3.患者先兆晚期流产入院，保胎治疗，次日超声：脑积水，羊膜腔内注射利凡诺引产，出现口麻、肿，诊断：过敏反应，予地塞米松治疗，后考虑羊水栓塞,抢救无效死亡。尸检结果：羊水栓塞!三、病因可能与下列因素有关：羊膜腔内压力过高；血窦开放；胎膜破裂；羊膜腔内压力过高临产后，特别是第二产程子宫收缩，羊膜腔内压力升高，达100~175mmHg，明显超过静脉压，羊水可能被挤入破损的微血管而进入母体

6、血液循环。血窦开放分娩过程中各种原因引起宫颈裂伤可使羊水通过损伤的血管和胎盘血窦进入母体血液循环。前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术时羊水可以从胎盘附着处血窦进入母体血循环。胎膜破裂胎膜破裂后，羊水可以从蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体循环中，剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可以从手术切口或穿刺部位进入母体血循环。高危因素国内文献报道：宫缩过强：北京市病例中86%有引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂的病史胎膜早破、人工破膜高龄初产、多胎初产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等高危因素妊娠因素：多胎妊娠妊高症胎盘前置胎盘早剥非纵产式绒毛膜羊膜炎

7、羊水过多高危因素母体因素：年龄≥35是独立的高危因素RR：2.4~4.8Knight，etal.BMCPregnancyandChildren.2012.高危因素引产是高危因素其中PG阴道用药风险最高！RR：3.4四、病理生理过敏性休克肺动脉高压DIC急性肾功能衰竭羊水进入母体途径宫颈内膜静脉胎盘附着处或附近血窦胎膜周围血管，蜕膜血管通道病理性开放的子宫血窦羊水栓塞的病例中，60%有剖宫产史！过敏性休克羊水有形成分→Ⅰ型变态反应近来，认为正常羊水进入母血循环可能无害，而羊水入血后引起血管活性物质（白三烯、前列腺素、血栓素等）才是重要因素。故有学者主张称为“妊娠过

8、敏样综合征”（Anaph