中医院医师诊疗行为规范.doc

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1、门诊医师诊疗行为规范1、严格执行首诊医师负责制和会诊制度。2、询问病史详细、物理检查认真，望闻问切全面，要有初步诊断。3、门诊病历书写完整、规范、准确。4、合理检查，申请单书写规范。  5、具体用药在病历中记载。  6、辩证用药，药物用法、用量、疗程和配伍合理。  7、处方书写合格。  8、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：    ①建议专科就诊；    ②请上级医师诊治；    ③收住入院。  9、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：   ①收住入院；    ②患者拒绝住院需履行签字手续。  10、按专科收治病人。  11、按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房医师诊疗行为规范㈠住院医师诊疗行为规范  1、病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。  2、急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。5  3、按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录8小时内完成，急诊病人术前完成）。  4、病历书写完整、规范，不得缺项。  5、24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。  6、按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划，辨病辩证准确，理法方药合理。  7、对所管病人，每天必须上、下午各巡诊一次。  8、按规定时间及要求完成病程记录（抢救记录、会诊、术前讨论、术

3、前记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。  9、对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。10、诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。  11、病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 主治医师诊疗行为规范  1、及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。5  2、新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：   ①诊断及诊断依据；   ②必要的鉴别诊断；   ③治疗原则；

4、   ④诊治中的注意事项。⑤对主病、主证、主方、主药施治情况进行讲解，体现指导内容  3、新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。  4、及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。  5、入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。6、待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨 论或院内会诊。  7、按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。  8、手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。   9、术后严密观察患者

5、病情变化，并做好术后工作。5  10、负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。   病房主任（副主任）医师诊疗行为规范：  1、组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。  2、指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。  3、对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。   4、查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展；⑤讲解主病、主证、主方、主药的施治情况；⑥中医辨病辨证及中医治

6、疗；   未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。5   危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。  5、疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。  6、指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。  7、组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。  8、审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。   9、审签主治医师审查的转科、出院病历。5