合理应用抗菌药物预防手术部位感染.doc

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1、合理应用抗菌药物预防手术部位感染解放军总医院304临床部 黎沾良 一般而言．在不存在细菌感染的情况下不应使用抗菌药物，但围手术期是个例外．目的是预防手术部位感染．包括切口感染和手术部位的深部腔隙或器官感染，如胸腔感染、腹腔感染、脓肿形成等。此类感染约占全部医院感染的15％．占全部外科病人医院感染的40%其重要性不容忽视。  抗生素对术后感染的预防作用不容置疑．但并非所有手术都需要用抗生素，如头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术、无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。  预防性应用抗生素的适应证 

2、 1_手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道中、大手术。  2使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等。  3清洁大手术．一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根冶术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含睥切除的门奇静脉断流术、巨胂切除术。  4病人有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。  5术前巳发生污染的手术(如消化道创份及其他部位开放性创伤)．预防用抗生素的目标  在整个手术期间(从切开皮肤到关闭切口)保持血和组织中有效抗生素浓度．充

3、分覆盖手术造成的高危污染期。此时手术部位流出的血被和组织液有强大的杀菌活性。能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际(定植以前)。预防用抗生素的选择  在选择使用何种抗菌药物进行围手术期预防时应考虑下述几个因素：①该手术的常见感染病原菌；②抗生素的抗菌谱；3抗生素的不良反应；4抗生素的药代动力学特点。  1．手术常见病原，头、颈、胸腹壁及四肢手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌，即大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌(产气杆菌．阴沟杆菌)．等，在食管和下消化道还有厌氧菌(类

4、杆菌、梭状芽胞杆菌)。胸部外科手术部位感染的病原菌与腹部外科相近。在切口感染，除了上述肠源性C--杆菌以外，来自病人皮肤的葡萄球菌扮演着十分重要的角色。  2．抗生素的抗菌谱。由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱．即同时能杀灭C--肠道杆菌和C+葡萄球菌和链球菌的抗生素．而不使用窄谱抗生素，但应根据手术部位有所侧重。可供选择的广谱扰生素有广谱青霉素、头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素。用得最多的是头孢菌素。其中，第一代头孢菌素对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，但对于c肠道杆菌，其杀菌活性不如第一代头孢

5、菌素(头孢呋辛等)和第三代头孢菌素。因此．头孢一代(头孢唑啉，头孢拉定)在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用第二代头孢菌素(头孢呋辛等)并取得良好效果，对某些大型、复杂的手术，也使用第三代头孢菌素。下消化道手术(或创伤)且有明显污染时，预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。常用的方案是在一种不具有抗厌氧菌活性(或活性不强)抗生素的基础上加用专门针对厌氧菌的抗菌药，如甲硝唑也可加用克林霉素。  迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。  3．抗生素

6、的不良反应通常用于预防的抗生素品种有限，其不良反应包括过敏、毒性反应和引起肠道菌群紊乱。总体上头孢菌素类和青霉素类不良反应少而轻，停药后会自行消失。最具威胁的过敏性休克十分罕见，通过仔细询问病史一般可以避免。氨基糖苷类抗生素由于其耳毒性(常不可逆)和肾毒性，不是理想的预防用药。然而此类抗生素广谱、价廉，在国内仍作为预防药物广泛使用，此时应注意控制其剂量和疗程以避免严重不良反应。4 抗生素的药代动力学特征所用的抗生素应能迅速往中央室(血清中)和周边室(组织中)达到有效浓度，即至少超过MIC90的浓度．并存手术全过程

7、维持这一浓度。使用抗生素预防手术部位感染的关键时刻是手术和(或)污染发生后的最初3个小时。因此．血和组织中有效浓度的抗生素必须在手术开始时提前到位，并至少维持到手术全部结束，不能留下缺口。为了准确掌握抗生素在组织中达到有效浓度的时间，一般应经静脉给药而不是肌肉注射或口服。手术时间长短不一，为了保证手术全程的抗生素覆盖，必须掌握所用药物的血清半衰期。一般说来经历2个半衰期以后抗生素的有效浓度即难以维持，如果手术尚未结束，应给予第二个剂量．对于B内酰胺类这样的时间依赖性抗生素，尤其需要如此。 局部使用抗生素．如腹腔冲

8、洗、灌注．对感染并无确切的预防效果，不予提倡。抗生素缓释系统．如PMMA庆大霉素骨水泥或胶原海绵，则有一定使用价值。对照上述要求，一般公认B内酰胺类抗生素．尤其是头孢菌素类抗生紊，是最适宜的预防用药。  用药时机  使用抗生素预防手术部位感染．掌握好给药时机极为关键，要不早不晚，恰到好处。抗生素必须在手术开始之前给予．保证发生污染之前存血清和组织中已经形成有效浓度。但又不