合理应用抗菌药物预防手术部位感染

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1、合理应用抗菌药物预防手术部位感染一般而言，在不存在细菌感染的情况下不应使用抗菌药物，但围手术期是个例外，目的是预防手术部位感染，包括切口感染和手术部位的深部腔隙或器官感染，如胸腔感染、腹腔感染、脓肿形成等。此类感染约占全部医院感染的１５％，占全部外科病人医院感染的４０％，其重要性不容忽视。抗生素对术后感染的预防作用不容置疑，但并非所有手术都需要用抗生素，如头颈部手术、乳房手术、一般肢体手术、疝修补术、无急性炎症的阑尾或胆囊切除术，都不必使用抗生素。预防性应用抗生素的适应证１．手术中污染不可避免的

2、胃肠道、呼吸道、女性生殖道中、大手术。２．使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术等。３．清洁大手术，一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术。４．病人有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。５．术前已发生污染的手术（如消化道创伤及其他部位开放性创伤）。预防性使用抗生素的目标在整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗生素浓度，充分覆盖手术造成的

3、高危污染期。此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。预防用抗生素的选择在选择使用何种抗菌药物进行围手术期预防时应考虑下述几个因素：①该手术的常见感染病原菌；②抗生素的抗菌谱；③抗生素的不良反应；④抗生素的药代动力学特点。１．手术常见病原菌头、颈、胸腹壁及四肢手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌，即大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌（产气杆菌，阴沟杆菌）等，在食管和下消化道还有厌氧菌（类杆菌、梭

4、状芽胞杆菌）。胸部外科手术部位感染的病原菌与腹部外科相近。在切口感染，除了上述肠源性Ｇ－杆菌以外，来自病人皮肤的葡萄球菌扮演着十分重要的角色。２．抗生素的抗菌谱由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱即同时能杀灭Ｇ-肠道杆菌和Ｇ+葡萄球菌和链球菌的抗生素，而不使用窄谱抗生素，但应根据手术部位有所侧重。可供选择的广谱抗生素有广谱青霉素、头孢菌素类和氨基糖苷类抗生素。用得最多的是头孢菌素，其中，第一代头孢菌素对葡萄球菌具有最强的杀菌活性，但对于Ｇ-肠道杆菌，其杀菌活性不如第二代头

5、孢菌素（头孢呋辛等）和第三代头孢菌素。因此，头孢一代（头孢唑啉，头孢拉定）在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用第二代头孢菌素（头孢呋辛等）并取得良好效果，对某些大型、复杂的手术，也使用第三代头孢菌素。下消化道手术（或创伤）且有明显污染时，预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。常用的方案是在一种不具有抗厌氧菌活性（或活性不强）抗生素的基础上加用专门针对厌氧菌的抗菌药，如甲硝唑；也可加用克林霉素。迅速起效是预防用药的基本要求之一，所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌

6、剂。３．抗生素的不良反应通常用于预防的抗生素品种有限，其不良反应包括过敏、毒性反应和引起肠道菌群紊乱。总体上头孢菌素类和青霉素类不良反应少而轻，停药后会自行消失。最具威胁的过敏性休克十分罕见，通过仔细询问病史一般可以避免。氨基糖苷类抗生素由于其耳毒性（常不可逆）和肾毒性，不是理想的预防用药。然而此类抗生素广谱、价廉，在国内仍作为预防药物广泛使用，此时应注意控制其剂量和疗程以避免严重不良反应。４．抗生素的药代动力学特征所用的抗生素应能迅速在中央室（血清中）和周边室（组织中）达到有效浓度，即至少超过

7、MIC90的浓度，并在手术全过程维持这一浓度。使用抗生素预防手术部位感染的关键时刻是手术和（或）污染发生后的最初３个小时。因此，血和组织中有效浓度的抗生素必须在手术开始时提前到位，并至少维持到手术全部结束，不能留下缺口。为了准确掌握抗生素在组织中达到有效浓度的时间，一般应经静脉给药而不是肌肉注射或口服。手术时间长短不一，为了保证手术全程的抗生素覆盖，必须掌握所用药物的血清半衰期。一般说来经历２个半衰期以后抗生素的有效浓度即难以维持，如果手术尚未结束，应给予第二个剂量，对于β内酰胺类这样的时间依赖

8、性抗生素，尤其需要如此。局部使用抗生素，如腹腔冲洗、灌注，对感染并无确切的预防效果，不予提倡。抗生素缓释系统，如ＰＭＭＡ庆大霉素骨水泥或胶原海绵，则有一定使用价值。对照上述要求，一般公认β内酰胺类抗生素，尤其是头孢菌素类抗生素，是最适宜的预防用药。用药时机使用抗生素预防手术部位感染，掌握好给药时机极为关键，要不早不晚，恰到好处。抗生素必须在手术开始之前给予，保证发生污染之前在血清和组织中已经形成有效浓度。但又不宜给药过早。一般宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时，即切开皮肤前３０分钟开始给