房颤的外科治疗.doc

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1、外科射頻消融治疗房颤62例报告摘要 目的：探讨在瓣膜置换术同期行外科射频消融治疗术的合理手术指征、方法及围术期的处理。方法：回顾分析外科射频消融治疗术治疗心房纤颤62例，男性21例，女性41例，其中行二尖扮置换59例，二尖瓣+主动脉瓣置换2例，三瓣膜置换1例。结果：术后无早期死亡，早期全部转为窦性；术后5-7天复发2例。术后随访2个月～1年，获访59例，1例在术后73天转为房颤。其余心功能恢复良好，超声示左房较术前明显缩小。结论：在风心病瓣膜置换术中据左房的大小，选择性的实施外科射頻消融治疗房效满意。围术期及术后加强强心、利尿、扩血管及控制心律（氨碘酮）治疗有

2、效降低肺动脉房颤的复发，进一步提高外科射頻消融治疗房颤远期疗效。聊城市人民医院心脏外科柴守栋     关键词  房颤射頻消融   手术方法  瓣膜置换风湿性心脏病同时合心房纤颤较为常见。在行二尖瓣置换、二尖瓣及主动脉瓣联合置换时，合理的处理房颤对于患者术后安全和远期疗效的重要性越来越受到关注。回顾分析我们在瓣膜置换同时应用外科射頻消融治疗房颤的患者62例，现就房颤射頻消融的手术方法等问题进行讨论。1资料与方法1.1临床资料全组共62例，男性21例，女性41例。查体心率82——107次/分。胸片示心胸比率0.59±0.2，心脏超声示右心房径45～70mm,平均（

3、51±3.0）mm，左房血栓3例，左心室舒张末径42～63mm，平均（45±2.0）mm，三尖瓣有不同程度病变42例。术前心功能Ⅲ级46例，心功能Ⅳ级16例。1.2方法全组均在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换59例，二尖瓣+主动脉瓣置换2例，三瓣膜置换1例，同时行三尖瓣成形术35例。手术方法均为完成二尖瓣及主动脉瓣置换前经右房切口探查三尖瓣。见三尖瓣环明显扩大，瓣环径4.6～6.2cm。心脏复跳后或右室注水观察三尖瓣口情况，见三尖瓣前后瓣交界均有明显返流，其中中度返流51例，重度返流39例；前瓣与隔瓣交界处返流46例，轻度返流22例，中度返流24例。给予行三尖瓣

4、成形，其中其中行Devega成形65例，人工环成形48例，Key,s成形23例。   结果   术后无早期死亡，早期全部转为窦性；术后5-7天复发2例。术后随访2个月～1年，获访59例，1例在术后73天转为房颤。其余心功能恢复良好，超声示左房较术前明显缩小。所有术后病例均给予胺碘酮维持治疗6个月。讨论    风心病房颤的起因…….多累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见。据报道，二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣病变同存者约占5％。临床上对多瓣膜病变患者，多数情况下只需换1个心脏瓣膜，若二尖瓣和主动脉瓣病变严重则应用时置换。三尖瓣多为功能性关闭不全，故一般不需置换，仅行成

5、形术；若为器质性病变，必须同时处理。心脏三瓣膜病变的手术置换指征为：①术前彩色多普勒（特别是食管超声）检查见瓣膜明增厚卷曲、钙化、关闭不全②心导管检查及心脏造影示瓣膜狭窄或中度以上关闭不全，冠状动脉狭窄及阻塞。③术中转机前，术者手指可伸到左右心房，探查瓣膜的活动情况及狭窄和返流的程度。④术中直视探查，进一步确定瓣膜病变程度，以决定多瓣膜置换。　　对同时置换心脏三瓣膜者，术中应注意于转机后先切开主动脉根部，行冠状动脉开口直接灌注。切除病变主动脉瓣后，再切开右房及房间隔，剪除二尖瓣，保留部分小瓣的腱索，连续或间断缝合置换二尖瓣；然后间断缝合置换主动脉瓣，开放升主动

6、脉后，间断加连续置换三尖瓣。因心脏三瓣膜同时置换手术时间较长，术中要加强心肌保护，转流温度保持在24～25℃，若采用温血冠状静脉窦持续灌注，效果会更好。　　手术危险因素：①多瓣膜置换患者病史长，病变重，心功能受损严重。②以往有手术史，如二尖瓣闭式扩张或单瓣置换术。③左心室扩张严重，射血分数明显低下。④年龄＞65岁。⑤合并其他心脏病或多脏器功能不全，特别是冠状动脉硬化性心脏病。　　手术预后：多瓣膜置换后患者预后良好。据报道，双瓣膜置换手术者的死亡率为5％～11％，三瓣膜者为11％～16％；但近期报道其死亡率有明显下降。有人报道103例多瓣膜置换患者，术后心功能恢

7、复至Ⅰ级者占46％。　　三尖瓣置换时需注意以下几点：①瓣膜选择。由于心功周期中的右半心房室压差均比左半心小，置换后人工瓣膜的启闭相对延缓，故在血流动力学上可出现不同程度的狭窄和关闭不全。在这一点上，人工生物瓣膜比机械瓣相对好些，但有退行性变的缺点。②人工三尖瓣型号。置换成人三尖瓣时，机械瓣要＞28号，生物瓣≥31号，以免术后发生瓣膜狭窄。③三尖瓣置换术后，约有6％的患者晚期出现完全性房室传导阻滞。④三尖瓣置换术后部分患者有体静脉高压、肝大及下肢肿胀等。⑤三尖瓣置换后的效果也与肺动脉高压、右室功能不良、右房压升高、左室功能低下及心脏瓣膜功能状况有关。在风湿性心脏

8、病中，伴随的三尖瓣关闭不全通常为功能性