心房颤动外科治疗探究进展

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1、心房颤动外科治疗探究进展【摘要】心房颤动的发病机制极其复杂，治疗相对困难，因此其被称为心脏病防治研究领域的''歌德巴赫猜想”。心房颤动的治疗方面，心房颤动的外科治疗，从W订liams设计的左房隔离术到Cox报道的迷宫术，再到随后的迷宫术I型到III型的改进。后来随着人们从心脏电生理方向对房颤发生机制更深入的研究，改良迷宫术逐渐取代了经典迷宫术，成为治疗心房颤动的经典术式；后来出现的射频消融、经导管左心耳封闭等亦可用于房颤的治疗，现综述如下。【关键词】心房颤动；外科治疗；迷宫手术；射频消融心房颤动（简称房颤）是临床最常见的心律失常之一。国内外房颤患者都占有相

2、当的比例。最新的国内流行病学研究结果[1],我国房颤发病率为0.73%（男性为0.74%,女性为0.72%）。而在60岁以上人群中，其发病率明显增高，男性1.83%,女性1.92%。房颤患者中风的发病率在17.5%-24.4%,—般人群的中风发病率为5.6%o心房颤动的治疗，主要有药物治疗和外科治疗，现将心房颤动的外科治疗总结如下：1手术治疗1.1左房隔离术左房隔离术治疗房颤的手术原理是使左房与心脏其余部分隔离，房颤局限于左心房而不能下传，保持心脏其他部分为窦性心律，使得右房与左右心室收缩和舒张协调，提高心排除量，但由于左房持续颤动，因此手术过程中产生血管

3、栓塞的可能性依然很大。1.2走廊术走廊术的原理是在手术过程中，人为的制造一条含有窦房结和房室结的心肌组织传导通道，使其与左右房心肌组织隔离，从而使得房颤不影响窦性心律传导。但是，走廊术使心房与心室的同步收缩丧失，不能保持正常的血流动力学，同时还有血栓栓塞的危险。1.3迷宫手术迷宫手术发展经历迷宫I、迷宫II和迷宫III3个阶段。迷宫I方案术后存在两个问题：①最大运动试验时不能产生相应的窦性心动过速；②左心房功能不全。迷宫II保护窦房结功能上优于迷宫I,但手术操作更困难；迷宫III保全了房间束，改善左、右心房之间电传导，改善左心房功能，又方便了手术。目前II

4、I型迷宫手术治疗房颤的成功率在90%以上，是最早用于治疗房颤外科手术方式，也是目前治疗房颤的'‘金标准”[2]。1.4改良迷宫术1.4.1放射手术由于部分经典迷宫术的切口不仅扰乱心肌正常的生理电传导，而且延长传导时间，并在一定程度上影响心肌组织的血液供应，故Nitta等设计出放射状切口手术[3],称为改良迷宫术，与迷宫III型手术相比，左房收缩功能更好，而其房颤治愈率及手术后右房功能无显著差别。1.4.2左侧迷宫术左侧迷宫手术即迷宫III型手术的左房部分，此术式开创了在心外膜电生理标测指导下行迷宫手术的先河，是各种消融术发展的基础，但效果不如迷宫III型手

5、术。1.4.3右侧迷宫术该手术方法仅作迷宫III型手术的左心房部分，故应用较少。2微创能量消融术尽管房颤经迷宫III型手术治疗，窦性心律转复率高、复发率低，较少需要安装永久性起搏器，窦房结功能和心房收缩功能得到保护，但由于手术切口过多、创伤大和操作费时,影响了其在临床的推广应用。因此，应用冷冻、射频、微波等各种能量的消融手术应运而生。能量消融治疗方式主要有一下几种：2.1冷冻消融术冷冻消融术是用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房组织，温度-60°Co组织经冷冻损伤后24小时冰结，48小时后炎症反应，12周心肌组织纤维化并瘢痕形成，使电冲动无法传导。由于此术

6、式经心内膜进行，故而能形成长而连续的透壁心肌组织损伤，不易复发，而且不易出现穿透性损伤，形成血栓的机会少，但冷冻范围大容易影响左房的电冲动传导功能。手术操作简单易行，但需要严格掌握探头与心房组织的接触时间[4],防止出现心房组织透壁性损伤。2.2射频消融术射频消融探头接触心房壁部位的温度为50°C-60°C,此温度是应用分子振动而产生热能的。心肌组织发生局部心肌凝固性坏死，细胞和胶原纤维被破坏，产生不可逆性损伤。射频消融电流是目前房颤外科治疗中应用最广的消融能量，射频消融术是近些年在改良迷宫III型术式中最多用的方法。如今导管消融治疗阵发性房颤的成功率已经

7、高达90%,导管射频消融的方法有：2.2.1肺静脉隔离的研究表明，90%以上的阵发性心房颤动（简称房颤）起源于左房心肌向肺静脉延伸形成的肌袖组织，肺静脉消融治疗房颤研究结果也证实了这一理论，即肺静脉肌袖参与触发和维持房颤[5]o2.2.2左房线性消融在单纯肺静脉消融的基础上加做左房顶、二尖瓣峡部的线性消融，这样可以消融更多致心律失常组织，属于双向阻滞，能够更好预防术后心房内大折返的发生。2.2.3消融碎裂电位的发生机制尚不清楚，其常存在于肺静脉口部、左房顶部、房间隔、左后间隔靠近二尖瓣环处及冠状窦周围，这些区域可能为发生折返的关键部位，有效不应期明显缩短而

8、更易形成折返。2.2.4丛消融迷走神经节消融术对于左房基质改良术有