胆囊炎息肉住院病历(张海燕) (1).doc

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1、病历付页姓名：张海燕住院号555812010-12-612：00首次病程记录张海燕，女,54岁，已婚，汉族，凯里铁通公司退休职工、因“发现胆囊息肉3年”于2010年12月6日8：50分急诊入院，病史由患者本人叙述，及时记录，可靠。病历特点：1.老年女性患者、起病缓慢、病程长；2.发现胆囊息肉3年；3、患者3年前常规体检时发现胆囊息肉；平时无腹痛、腹泻、恶心、欲吐等症状，亦无腹泻、畏寒、发热、头晕、头痛，晕倒、昏迷、黄胆、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、排尿困难等症，因不影响生活及工作一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“胆囊息肉”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便

2、正常，体重无明显增减。4.既往患体健无病，其他病史无特殊。5、体格检查：T36.5℃P78次/minR20次/minBP120/60mmHg。发育正常，营养中等，呼吸平稳，自动体位，急性病容，神清合作。全身皮肤无出血点、巩膜无黄染，未扪及浅表淋巴结肿大。头颅五官无畸形。胸廓对称无畸形、肺无特殊，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部详见专科情况，脊柱四肢无畸形、肛门外生殖器未查，生理反射存在，未引出病理征。5专科情况：腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（±），肝肾区无叩击痛，麦氏点无

3、压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。6、辅助检查：ECG示窦性心律。初步诊断：胆囊息肉3.诊断依据：1、老年女性患者、起病缓慢、病程长；2、发现胆囊息肉3年；3、体查：生命征平稳、腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（±），肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。打印医生签名：第2页病历付页姓名：张海燕住院号55581鉴别诊断：胆囊结石：可表现为突然发作的腹痛，伴右上腹压痛，莫菲氏征阳性、可行B超、CT等检查，有助于鉴别诊断。胆囊C

4、a：可有腹痛，伴右上腹压痛，莫菲氏征阳性、全身消瘦等、可行B超、CT等检查，有助于鉴别诊断。诊疗计划：1、外科护理常规一级；2、抗感染，对症、营养支持治疗；3、完善相关检查；4、择期手术治疗；4、请上级医师查房后调整治疗方案。医生签名：龍江打印医生签名：第2页