胆囊炎住院病历(张秀茹).doc

《胆囊炎住院病历(张秀茹).doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、姓名张秀茹工作单位凯里电务段性别女家庭住址凯里市火车站医务区年龄62岁入院日2010-10-1514:30民族汉病史采集日2010-10-1514:30籍贯河北省病史记录日2010-10-1516:00职业退休职工病史陈述者患者本人婚姻已婚病史可靠程度可靠主诉：反复右上腹痛1+年、再发伴加重1+周。现病史：患者1+年前无明显诱因出现腹痛，主要表现为右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、、排尿困难等症，曾多次在外院诊为“慢性

2、胆囊炎”等给予抗炎对症等治疗病情可缓解，1+周前无明显再发右上腹痛，未经治疗遂到我院求治、门诊以“慢性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。既往史：既往10年前患＂腰椎间盘突出症、颈椎病＂、病情反复发作，近1周来伴左下肢疼痛不适、；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒

3、嗜好。月经婚育史：月经1353，平素经量不多、无凝血块、白带无异味；适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。体格检查T：36.5℃R：20次/分P：78次/分BP：160/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形

4、，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率78次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。腹部、脊柱、四肢详见专科检查，、肛门及外阴未查。生理反射存在，病理征未引出。专科情况腹平坦，腹壁未见静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，右中上腹压痛，全腹无反跳痛及肌紧张

5、，未扪及包块，肝脾未触及，莫菲氏征（±），肝肾区无叩击痛，麦氏点无压痛，无反跳痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱外观无畸形、颈椎、腰椎有多个椎体压痛、左下肢活动功能稍受限，余无特殊。辅助检查待查。入院诊断：1.慢性胆囊炎2.腰椎间盘突出症3.颈椎病医生签名：龍江