直肠息肉病历

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1、第1次入院过敏史：无住院号：20140100021姓名卢磊性别男性年龄25籍贯淮滨职业农民婚配已婚民族汉入院时间2014.1.20身份证号411527198802098531现在住址工作单位张庄乡九里村联系电话病史采集时间2014.1.20联系人姓名丁鸽与患者关系病史陈述者本人联系人住址张庄乡九里村联系人电话可靠程度可靠病史主诉：便血3年，加重1月。现病史：患者肛门不适5年，便血3年，加重1月。门诊以‘直肠息肉',收住我科，发病以来，大便稀，睡眠差，体重减轻。既往史：有便血史。个人史：生于本地，长期外出。家族史：无传

2、染病史。体格检查生命体征：T37℃P70次/分R18次/分BP110/60mmHg一般检查：发育：发育正常，营养：营养一般，神志：神志清，体位：自动体位，面容与表情：面容与表情,慢性病荣。对检查是否合作。合作。皮肤、粘膜：无黄染。淋巴结：无肿大。头颅：无畸形。口腔：无异常。颈部：头部检查体征，无肝静脉回流征，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，气管位置。胸部：胸部对称，无局部隆起、塌陷、压痛、无胸壁下皮下气肿、静脉曲张。肺部：听诊：肺部听诊结果，无语音传导(语音传导)、干湿性啰音、胸膜摩擦音。心：视诊：无心前区有隆起，心

3、尖搏动或心脏搏动位置、部位，范围，正常。触诊：心尖搏动的性质，震颤，心包摩擦感。均正常。叩诊：右（cm）肋间左（cm）2Ⅱ23Ⅲ34Ⅳ3.5Ⅴ7左锁骨中线距前正中线9cm。听诊:心率:70次/秒,心律：心律，齐，无杂音，A2比较P2强。周围血管征：毛细血管搏动，射枪音，水冲脉，动脉波动。腹部：视诊：形状，呼吸运动，增强。触诊：腹肌紧张，压痛，无反跳痛，无液波震颤、肿块。肝脏：无结点、压痛、搏动。胆囊：，murphy征。《-》脾脏：大小，正常。肾脏：【选项数据】

4、bk"?>insertfield压痛zdy0017243000zz9390s压痛s.02.007

5、体格检查：腹部s.02体格检查00"压痛。膀胱：无膨胀、肾及输尿管压痛点，无压痛。叩诊：无肝区叩击痛，无高度鼓音，无肝区叩击痛。听诊：肠鸣音强，无震水音，血管杂音、。肛门直肠：视病情需要检查。视诊：有肿块，裂痕，创面，糜烂。直肠指检括约肌紧张度，

6、紧张，指诊：狭窄、疼痛、指套染血。男性：无异常。脊柱与四肢：脊柱：无压痛、击痛，四肢：无畸形。专科情况：内镜下可见乳头状肿物，表面糜烂。有血性分泌物。直肠1.3.11点触及质软包块达粘膜区，指套染血。肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。实验室及其他检查结果：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。入院诊断：[]直肠息肉、痔疮病史记录者：董文远病史审阅者：董文远记录日期：20014.1.20