死亡病例护理相关文书专项检查打分情况.doc

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1、死亡病例护理相关文书专项检查打分情况（2013.8.28）一、总体情况：于8月20日至8月23日抽查了19个科室共计30份死亡病历。其中内科18份，外科12份。重症护理记录单合格率：84.2%。二、检查结果：科室病历均分重症护理记录单单份分值均分干10不合格（单份）(II级护理）无干1299(II级护理）99.2无98干1196.5(II级护理）97.3989496传染99.7(II级护理）9897无心内97.6(II级护理）99(II级护理）9799中医98（单份）94（单份）94呼吸979694（单份）9896血液98（单份）

2、96（单份）96消化96.3（单份）95（单份）95特需498.59595特需5989595神内99.396.6989094心外98（单份）96（单份）96肿瘤96.698939795神外98.8不合格（未找到三测单）9696耳科99（单份）95（单份）95普外96.698.6969796.5急诊99.299979797ICU98.897.7979696.5三、不良项目统计：护理文书不良项目体温单空项体温测量频次不符合规范体温39度以上无降温曲线医嘱单未及时执行签字，尤其时即刻执行医嘱或加急医嘱药物名称记录不规范执行时间不真实：重

3、症护理记录单病情交接不全病情交接重点不突出特殊治疗病情观察记录未体现涂改、错别字、字迹潦草项目单位有误阳性体征处理后未体现效果评价引流液无观察记录病情变化时无病情描述护理措施不得当：体温36.8℃，仍给予冰袋物理降温。出入量计算不准确输血记录单未体现核对双签字输血开始时间、输血结束时间、取血时间未记录手术清点记录未发现问题手术安全核查表未发现问题备注：死亡患者无重症护理记录单的不参评。死亡患者二级护理的、虽监护记录也不参评。病历不全的不参评。四、质控重点1.重症护理记录单2.输血记录单一等奖：急诊科观察室二等奖：普外科ICU三等奖

4、：心外科血液科呼吸科