护理文书季度检查情况汇总

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1、一季度护理文书终末质控情况汇总一季度检查护理文书质量整体水平有较大的进步，书写客观、真实、准确。为医疗诊断提供很好信息，并对护理工作提供很大的帮助。护理书写中也存在不足，护理人员在书写过程中缺少责任心和细心，病历中存在的问题如下：妇产科①护理记录不完整：首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确。②输液卡无护士签名和字迹潦草。③长期、临时医瞩无执行护士签名或无带教老师签名。④文书书写时少数护士字迹潦草不好辩认。⑤护理记录单存在涂改、漏填或错填现像。⑥护理记录不按时，记录不规范。儿科1、输液卡签字不规范

2、（字迹潦草）或无配药人签字。2、入院时护理记录单无饮食指导，出院时无出院指导或指导过于简单（不适随诊）。3、健康教育宣教未按照住院时段进行有针对性宣教，入院到出院只有一次签名。4、长期医嘱执行单上肌肉注射无执行时间及执行人签名。5、临时医嘱单医生取消医嘱护理人员未签字。6、医嘱与执行医嘱时间间隔过长。（医嘱9Am保留灌肠，而护理单执行时间为3：50Pm）7、医嘱与护理行为不符。（口、眼、脐护理3次∕日，而护理单每日只有一次记录。复方熊胆滴眼液3次∕日，护理单无记录。维生素E胶囊50㎎涂患处3次∕日，护理单

3、偶有记录，多处未记。）8、医嘱与护理记录不符3：30Pm上光疗，而护理单3Pm已上，且未记录停光疗时间。医嘱10：30Am鲁米那30mg静推，护士执行时间为10Am。9、输液卡（盐酸氨溴索）未抄输液滴数。10、静脉留置针有置入时间无拔出时间。11、医嘱大、小便常规无报告单。12、住院首次护理单门诊诊断与医生门诊诊断不符合。13、护理记录单漏签名。14、入院时三测单呼吸次数与护理单记录不符。15、医嘱制霉菌素涂口腔2次∕日，护理单未记录。（鹅口疮）16、体温单呼吸、护理单时间涂改不规范。17、医患道德责任书

4、主管医生未签字。18、医嘱暂禁食，护理单记录喂水11ml。19、护理记录单对病情观察记录无转归的描述。原因分析：1、护士对护理记录书写的重要性认识不足。2、未认真执行查对制度，造成有些医嘱转抄漏项，有些护理操作落实后未常规记录。3、部分护士的法律意识不强缺乏自我保护意识，记录时不认真，代写、代签名、转抄医嘱后忘记签名。4、个别护士工作责任心不强，在对患者病情进行治疗、护理过程中观察不认真不仔细。记录不能客观反映患者的情况。5、违反原则6、科室对护理文书的书写重视程度不够未注意护理文书各环节的质量问题。对策

5、1. 加强对护士的培训 提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。2 .组织护理文书书写培训 针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室、个人进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。3 .加强护理记录书写质量管理 指定院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质量监控的有机结合。5 .依据标准，不定期抽查 ，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档的现象。2010年第一

6、季度护理质量检查情况汇总儿科、妇产科两病区：一、制度落实：两病区有较完善的工作制度，查对制度和交接班制度落实较好。科内质控分工明确。月质量检查有记录有整改措施并按时上交护理部。二、病房管理与基础护理：工作区及医疗护理用品摆放整齐、清洁。抽查两例术后病人，臀部、会阴部清洁，局部皮肤完好，持续导尿管通畅，管道固定正确,管壁清洁。新生儿病室患儿口、眼、脐护理及生活护理到位，患儿全身皮肤清洁干爽，无红臀。三、急救药械管理：两病区急救药械管理规范，完好率100％。四、整体护理、健康宣教：落实较好，患者对护理人员满意

7、度较高。五、继续教育：科内业务学习有计划并每月两次认真落实，资料齐全、记录认真，并对学习内容有考核。六、院感：无菌物品管理规范。一次性医疗废物按规范回收。七、检查中存在问题：儿科：1、抽考一名护士静脉输液不规范，未严格按静脉输液的操作规程进行操作。扣3分2、抽查两名护士对护理核心制度及职责知晓不熟练。扣2分3、床单位摆放不规范。（枕头口对门）扣2分4、健康宣教不到位，个别患者不知道管床医护人员姓名。扣2分5、部分护理人员业务学习本记录不规范。（格式不对）扣1分6、急救柜不清洁。扣2分7、氧气湿化瓶不干燥。

8、扣2分8、新生儿室内消毒机未编号。扣1分9、近期紫外线灯管消毒无累计时间。扣1分妇产科：1、抽查两名护理人员对职责及制度回答不全面。扣2分2、抽查两名产妇，均不知管床医护人员姓名。扣2分3、207-12床床头卡无住院号。扣1分4、病房杂物较多，床单有陈旧性血迹。扣2分5、工作人员及产妇进待产室未换鞋。扣4分6、产房治疗盘和碗盘有锈迹。扣2分7、无菌持物镊浸泡桶内消毒液过多。扣2分消毒供应室91分1、过道有蜘蛛网，准备间桌面不清