季度护理文书质量讲评

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1、第二季度护理文书质量讲评护理部1、护理文书相关的护理管理制度实施不正确或不落实护理文书相关的护理管理制度：1、临床护士分层管理制度2、护理查房制度（业务）3、护理会诊制度4、护嘱执行制度5、护理查对制度6、护理交接班制度7、护理不良事件报告制度8、患者告知制度存在问题专科护理单使用权限不清、记录内容与格式不符合要求无上级护士修改记录科室无设立按层级对护理文书质量管理记录本上级护士查房记录为“上级护士查房”应为“护士长查房”或“护理组长查房”2、业务护理查房制度无按照护理查房主要对象进行查房：新收危

2、重患者、手术、住院期间患者发生病情变化或口头书面通知病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、潜在安全事件高危患者等。无落实业务护理查房制度：案例讨论一产前区：XXX，病案号，诊断1.孕4产1孕27+周.LOA.单活胎；2.胎盘前置状态；3.轻度贫血。查房重点：认识该患者存在高危因素（胎盘前置状态行剖宫取胎术可出现产时、产后大出血、DIC，可能需要切除子宫甚至危及生命等），措施：宣教、术前准备（配血、建立静脉双通道）无落实业务护理查

3、房制度：案例讨论二儿科：XXX，1.诊断为发热查因：（1）幼儿急疹？（2）败血症？查房重点：重点观察内容(创面、生命体征、出血倾向、红疹消退情况）无落实业务护理查房制度：案例讨论三内科：XXX，病案号，诊断1、诊断为：1）腹痛查因：消化性溃疡？主动脉夹层？，2）慢性支气管炎（喘息型急性发作期），3）慢性阻塞性肺气肿，4）慢性肺源性心脏病（急性加重期），5）支气管扩张症6）高血压病（3级极高危），7）高血压性心脏病心脏扩大心功能IV级，8）2型糖尿病。患者于18时50分平诊轮椅送入院，主诉：反复

4、上腹部痛1周，加重1天。……，告病重……无落实业务护理查房制度：案例讨论三查房重点：基础病多，腹痛原因未明，重点观察腹痛性质及伴随症状(消化性溃疡与主动脉夹层疼痛的区别）。无落实业务护理查房制度：案例讨论四内科：XXX，病案号，诊断“消化道出血”，医嘱“无痛电子胃镜检查”查房重点：评估患者病情（血压、心率、出血情况)是否可承受检查?是否需备用专科仪器？护理会诊制度对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书写会诊单，有分析、措施和注意事项观察效果并记录。压疮专科护理单：护理措施效果不明显或III度以上

5、压疮、疑难病例有专科护士会诊并提供指导。存在问题疑难护理问题或护理效果不佳无请会诊请专科护理小组会诊意识不强：如糖尿病、压疮III度、静脉炎等会诊记录内容无突出专科指导意见专科护理小组成员不能及时会诊护理不良事故报告制度发生不良事件后，能认真分析原因，改进工作流程和管理，追踪改进效果发生护理纠纷能及时逐级上报，积极采取措施并记录。制定持续改进措施并记录。存在问题未转变观念，不主动、及时上报，有瞒报现象护理不良报告单填写不全原因分析欠深入改进措施欠细化，无实际的可操作性患者告知制度向患者/家属进行安

6、全告知，需要时挂警示标志并记录。实施高风险性、侵入性护理操作前要告知患者或家属，签名同意后方能进行操作并记录。使用一次性用品时（除普通注射器和输液管外）对患者及家属予以告知并征得同意。进行专科操作前要有专科特色的告知并记录向患者或家属进行安全告知存在问题操作目的及风险告知不全面知情告知书重要内容无填写：同意或不同意使用留置针无签知情同意书无挂警示标志无记录医嘱的查对与执行、输血查对、手术查对、饮食查对制度：主要体现双人核对签名。饮食查对：需禁食和治疗饮食者应有相应的告知与记录查对制度主要存在问题特

7、殊检查：无相关告知禁食与记录采集交叉配血标本无进行床边双人核对输血时未做到带病历到床边确认患者身份、输血领血单、交叉配血单相关内容双人核对后签名交接班制度认真听交班填写交班日志，项目应齐全、体现动态和重点交班内容。进行护理查房解决护理疑难问题。危重患者运送前后应有生命体征记录。特殊患者运送前挂有相应的警示相关科室人员注意患者安全并有记录。病房护士送患者去手术前启用“术前准备单”，按术前准备单及核对单内容与手术室护士进行交接。存在问题交班日志填写不全，交接班者漏签名，书写内容复杂、无突出重点，字体草

8、特殊患者运送前无挂相应的警示危重患者运送前后无生命体征记录护嘱执行体现查房、会诊后的护理要求。执行应及时、准确，能体现连续性，及时终止并记录。存在问题查房、会诊后无下护嘱执行护嘱无记录其他护理记录缺陷种类一、工作态度问题：涂改、刮、粘贴漏签名、代签名记录缺陷完整性字迹潦草或写错字记录与实际不符其他护理记录缺陷种类二、护患沟通问题未做入院宣知无健康教育内容特殊治疗无宣教术前无心理指导出院指导千篇一律其他护理记录缺陷种类三、专业水平问题病情观察不连贯术语使用不规范无相关专科特点无量化概