三级护理查房记录单.doc

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1、三级护理查房记录单科室：胸外科查房日期/时间：2013-12-1416：00查房主题/诊断：左侧自发性气胸查房内容：一、病史摘要：患者姓名郑祖国年龄58性别男住院号00570191患者三天前无明显诱因下突发气促，稍有呼吸困难，无胸痛，在当地医院摄胸片示：左侧气胸，右肺纹理粗乱，遂来我院，收住本科。入院后予二级护理，半流质，鼻导管吸氧3升/分，抗炎、止血、化痰等对症支持治疗，在局麻下行左侧胸腔细管留置接胸腔闭式引流瓶，当时咳嗽时有气泡逸出的。入院后第二天左侧胸腔闭式引流瓶接持续负压吸引。12月10日胸部CT：左侧液气胸，左

2、下肺胸膜下渗出实变，腹部B超：左肾囊肿。12月12日在全麻下胸腔镜下行左肺大疱切除术，术后予一级护理，普食，心电监护及血氧饱和度监测，鼻导管吸氧3升/分，抗炎、化痰、止血等对症支持治疗。指导深呼吸及有效咳嗽，注意观察生命体征、血氧饱和度、胸闷气促、咳嗽咳痰、胸痛及胸腔引流液的量、色、性状等。术后第二天改二级护理、停心电、血氧饱和度监测，停留置导尿。术后第三天停鼻导管吸氧，停外周止痛泵。二、护理评估结果：精神软，携瓶床边活动，无胸闷气促，咳嗽，无痰，左胸部切口敷料干燥，左胸痛4分（FPS法），左侧胸腔闭式引流咳嗽时无气泡溢

3、出，情绪稳定。三、现阶段主要护理问题及相关因素：1、气体交换受损与肺组织病变、手术、麻醉肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留等有关。2、清理呼吸道无效与术后分泌物增多、术后疼痛、咳嗽无力等有关。3、疼痛与组织损伤有关。4、舒适的改变予留置各类管道有关。5、焦虑与恐惧与疼痛、疾病的预后等因素有关6、潜在并发症出血、感染、肺不张、心律失常等四、现阶段主要护理措施及评价：一、严密观察病情：密切观察呼吸、血压、心率及心律、尿量等变化二、给予舒适的体位：半卧位或健侧卧位三、保持呼吸道通畅：予鼻导管吸氧，观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音

4、，鼓励并协助病人深呼吸及有效咳嗽，对咳嗽无力，不能有效排痰用雾化吸入等方法促进排痰，必要时给予吸痰。四、疼痛的护理：当病人咳嗽咳痰时，协助或指导家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时的疼痛，应遵医嘱给予止痛药物。五．伤口的护理：检查敷料是否干燥、有无渗血，发现异常及时通知医师。六、补充营养：饮食宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。七、活动与休息（1）早期下床活动：目的是预防肺不张，改善呼吸循环功能，增进食欲，振奋精神。（2）手臂与肩关节的运动：目的是预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节

5、强直及失用性萎缩。八、并发症的观察与护理（1）出血：手术时胸膜粘连紧密、止血不彻底或血管结扎线脱落，胸腔内大量毛细血管充血及胸腔内负压等因素均可导致胸腔内出血。应密切观察患者的生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色及性状。当引流的血性液体量多（每小时100-200ml）、呈鲜红色、有血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现时，应考虑有活动性出血。需立即通知医师，在监测中心静脉压下加快输血、补液速度，遵医嘱给予止血药，保持胸腔引流管的通畅，确保胸内积血能及时排出，

6、注意保暖。必要时做好开胸探查止血的准备。（2）肺炎和肺不张：由于麻醉药的副作用使病人的膈肌受抑制，病人术后软弱无力及疼痛、胸带包扎过紧等，限制病人的呼吸运动，不能有效咳嗽排痰，导致分泌物滞留堵塞支气管，引起肺炎、肺不张。病人表现为烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温升高、哮鸣、发绀、呼吸困难等症状，血气分析显示为低氧血症、高碳酸血症。肺炎及肺不张应注重预防。鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者给予超声雾化，必要时行鼻导管深部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰，病情严重时可行气管切开，以确保呼吸道通畅。九、做好胸腔闭式引流的护理五、主查人

7、指导意见查房小结：通过查房掌握了肺大疱切除术后的护理